Иногда в морской индустрии встречаешь такие формулировки в safety notice, что становится стыдно за профессию.
Лет семь назад, в одной компании, где я тогда работал, произошёл инцидент. Уже тогда было видно, что начинают активно брать индонезийцев. Ребята они, мягко говоря, крайне слабой квалификации. И всегда меня удивляло даже не это, а их удивительная уверенность в себе при полном отсутствии знаний.
Одному из таких капитанов дают задание: подойти к судну и сбросить пассажира. Судно стоит на трёх бочках, на растяжке. Он заходит к нему под девяносто градусов, прямо между двумя швартовами. Течение начинает валить его на бочку. Он не удерживает судно и наваливается на неё. Пробоина, повезло — не утонул.
Анализ компании меня тогда поразил. В safety notice было написано примерно следующее:
The Master failed to exercise overriding authority.
Я тогда долго плевался. Потому что это не причина. Это индикатор.
Причина — в другом:
— низкая квалификация
— неуверенность в себе
— стресс
— давление
— усталость
— плохое понимание ситуации
Но компаниям так писать неудобно. Это уже системная проблема. Проще написать, что капитан «не использовал overriding authority», и забыть. Вроде пустая фраза, ложная причина. А вошла мне в голову как гвоздь, и я не раз её утверждал как факт для клиента — мой последний бастион :--)
Недавно услышал другую историю. Коллега сел на судно принимать дела, пока сидит пассажиром, идут на проект. Поднимается на мостик. Видит, что идут на мель. Буй держат неправильно, GPS не работает. Он говорит капитану: держи на буй.
Капитан бубнит что-то вроде: «Нормально пройдём, здесь можно правее».
Коллега плюёт и уходит с мостика.
Через какое-то время они садятся на мель.
Дальше всё как обычно. Расследование. Представитель клиента. Вопросы:
— почему не сделали risk assessment
— почему не увеличили вахту
— почему не снизили скорость
— почему не применили overriding authority
И вот тут мой коллега раздражается. Потому что звучит это как бюрократический набор слов, которым пытаются обвинить/прикрыть чью-то задницу.
Но я вдруг подумал одну простую вещь.
Да, это действительно попытка прикрыть задницу. Да, эти процедуры превратились в бумажную формальность.
Но у них есть побочный эффект. Как у меня с тем нотисом об overriding authority. Он запал в голову — захочешь, не забудешь!
Когда человек пишет risk assessment, перечисляет control measures, думает про lookouts, про снижение скорости, про альтернативные способы навигации — он, даже если делает это для галочки, вынужден мысленно проиграть сценарий риска.
Он думает:
— что может пойти не так
— чем я это перекрою
— какие у меня есть средства контроля
И мозг запоминает.
Даже если это делается только на бумаге.
Поэтому, как ни странно, даже «бумажная безопасность» иногда всё равно повышает безопасность. Просто потому, что заставляет человека структурировать риск в голове. Привыкать думать — полезно.
А уж используется правильная мысль или нет — тут уж сам решай!