Многие пациенты воспринимают страховую медицинскую организацию (СМО) как учреждение, которое выдает полис ОМС. Между тем, эта структура — ваш защитник прав в системе ОМС. СМО работают бесплатно, потому их услуги уже оплачены гражданами через отчисления в фонд ОМС.
Разберем, чем страховые представители могут помочь пациентам, в том числе с бронхиальной астмой.
4 главных функции СМО
Защита прав: СМО проверяет, чтобы лечение и диагностика по ОМС были назначены обоснованно, проведены вовремя и без неаргументированных отказов.
Консультации: объясняет, какие услуги доступны по ОМС, как попасть к специалисту, оформить направление, пройти обследование.
Помощь при жалобах: принимает обращения, проводит экспертизу качества медицинской помощи, добивается исправления нарушений.
Информационная поддержка: подсказывает, где и как получить плановую и неотложную помощь, какие документы понадобятся.
Когда обращаться в СМО пациентам с астмой?
Если отказывают в бесплатных препаратах по льготе, нет выписки рецептов, затягивают сроки обеспечения, предлагают купить самим или заменить препарат без медицинских оснований.
Когда вы долго или вообще не можете попасть к пульмонологу, аллергологу, врачу общей практики; если откладывают спирометрию, пикфлоуметрию, КТ/рентген, анализы, тесты на аллергены, ЭКГ перед началом определённой терапии.
Если не направляют при показаниях в стационар и дневной стационар, отказывают в госпитализации, не предоставляют бесплатные расходные материалы.
В ситуации назначения терапии, не учитывающей уровень контроля астмы, или не корректирующей лечение при частых обострениях.
При нарушении сроков: длительном ожидании консультаций/обследований сверх установленных сроков территориальной программы ОМС.
СМО поможет скоординировать маршрута при переводе между поликлиникой, КДЦ и стационаром, при необходимости ВМП или телемедицинских консультаций.
Лекарственное обеспечение при астме – как поможет СМО?
Помните, что бесплатные или льготные лекарства предоставляются при наличии права на льготу (федеральная или региональная) и назначении врача.
При систематическом отсутствии препарата, задержках отпуска или «нет на складе» обращайтесь в СМО с указанием аптеки, даты, номера рецепта и сроков поставки, а также в поликлинику для контроля перерегистрации рецепта. В спорных случаях просите СМО провести медико‑экономическую экспертизу и экспертизу качества.
Как правильно подать обращение?
1. Опишите проблему: что произошло, где и когда, ФИО врача/медорганизации, что просили и какой получили ответ.
2. Приложите выписки, рецепты (или отказ в их выписке), талоны на приём, результаты обследований, переписку.
3. Сформулируйте вашу цель: получить льготный препарат, ускорить консультацию, провести экспертизу качества помощи, дать письменное разъяснение.
4. Подайте обращение удобным способом — через горячую линию СМО, сайт/личный кабинет, письмом на e‑mail или съездив в офис. После обращения попросите входящий номер и срок ответа.
Сохраняйте эту памятку, а если остались вопросы, спрашивайте в нашей чат-группу «Навигатор помощи», где вам помогут эксперты и другие пациенты.
Другие полезные статьи:
Мы вам не позвоним: могут ли отказать в работе из-за астмы?
С какими болезнями кожи и легких не возьмут служить по контракту?
Критерии установления групп инвалидности у взрослых при бронхиальной астме