Остеопороз коварен тем, что долго никак себя не выдаёт: человек живёт привычно, ходит на работу, пережёвывает пищу, а костная ткань тем временем теряет «каркас» и становится хрупкой - и нередко диагноз впервые звучит уже после так называемого низкоэнергетического перелома, когда серьёзную травму провоцирует, по сути, обычное падение.
Риск таких переломов в течение жизни очень высок: примерно у каждой второй женщины и у каждого пятого мужчины старше 50 лет.
Стоматолог, особенно хирург и ортопед, зачастую видит предпосылки системной потери костной массы раньше, чем пациент попадёт к профильному врачу. Не потому, что «стоматология лечит остеопороз», а потому что челюсти - это рабочая кость, которая постоянно испытывает нагрузку и регулярно попадает в поле зрения лучевой диагностики.
Почему именно челюсть может «подсказать» о проблеме
Челюстные кости устроены так, что любое изменение баланса костеобразования и резорбции отражается на них довольно быстро.
- Во-первых, альвеолярная кость, то есть та часть, которая держит зубы, живёт в режиме постоянной перестройки: нагрузка при жевании, микродвижения зубов, реакция на воспаление дёсен - всё это ежедневно «подкручивает» метаболизм кости.
- Во-вторых, многие пациенты годами теряют жевательные зубы и компенсируют жевание одной стороной или фронтальными резцами; в таком режиме челюсть начинает меняться быстрее, чем кажется владельцу, потому что организм не любит пустоты и не любит бездельничающую кость.
В результате стоматолог порой сталкивается с парадоксом: человек говорит, что «в целом всё нормально», а на снимках, при пальпации, по динамике протезного ложа видно, что кость «плывёт», и причин у этого обычно две - либо хроническое воспаление (пародонтит), либо системная потеря минерализации, либо, что встречается чаще всего, сочетание обоих факторов.
Что можно заподозрить по снимку
Панорамный снимок (ортопантомограмма) в руках опытного врача - это буквально карта плотности и архитектоники кости. Да, это не денситометрия и не окончательный диагноз, однако как скрининг-подсказка он работает.
На что обращают внимание:
1) Кортикальный слой нижней челюсти.
В норме нижний край тела нижней челюсти выглядит плотным, ровным и достаточно «жёстким» по контуру. Когда кость теряет минерализацию, кортикальная пластинка визуально истончается, становится неровной, местами как бы «изъеденной», а контур - менее чётким.
2) Трабекулярный рисунок.
Трабекулы - это внутренние «балки» кости. На снимке здоровая структура даёт достаточно организованный рисунок; при выраженной потере массы рисунок становится более редким, «размазанным», контраст падает.
Клинические признаки во рту
Остеопороз сам по себе не вызывает кариес, не «делает дырки», но меняет костную опору. В кабинете это часто проявляется не одним симптомом, а набором мелочей, которые в сумме выглядят подозрительно.
Пародонтит и его течение. Пародонтит встречается часто и без остеопороза, но у пациентов с системной потерей костной массы воспаление нередко идёт быстрее, глубже и менее предсказуемо.
Врач видит множественные участки убыли кости, карманы «гуляют» по разным сегментам, подвижность зубов не всегда соответствует количеству камня и налёта, а стандартная терапия даёт кратковременный эффект.
Подвижность зубов при относительно приличной гигиене. Когда пациент действительно ходит на чистки, дома ухаживает, а зубы начинают шататься «вдруг» и сразу в нескольких зонах, логично спросить себя... а не системная ли это история?
Ускоренная «усадка» протезов. Съёмные протезы - отличный индикатор скорости резорбции. В норме протезное ложе меняется, и перебазировка раз в год-полтора - привычная история. Но если человек говорит, что «ещё недавно сидело как влитое, а теперь снова натирает и пляшет», и так происходит чаще, чем раз в год, у врача появляется вполне конкретный вопрос: почему кость уходит так быстро?
Протезирование и имплантация как лакмус
Имплантация сегодня действительно стала рутинной, однако рутинность не означает одинаковые условия у всех пациентов. При остеопорозе чаще возникают две сложности:
1) Первичная стабильность. Разреженная кость хуже держит имплантат на старте. Технически хирург может добиться фиксации, меняя протокол сверления, выбирая макродизайн импланта, увеличивая длину или диаметр там, где это допустимо анатомией, но запас прочности у ткани меньше - и это чувствуется.
2) Долгосрочная устойчивость к нагрузке. Даже если имплантат интегрировался, вокруг него нужна стабильная кость, а при активной системной резорбции риск потери костной поддержки выше.
И вот здесь важный момент: если у пациента повторяются «непонятные» проблемы при хорошем протоколе, нормальной гигиене и отсутствии грубых ошибок, врач обязан перестать искать причину только в полости рта и посмотреть шире — в обмен костной ткани.
Хирургия показывает истинное качество кости
Есть клинические ситуации, которые нагляднее любых лекций. Например, обычное удаление зуба: в одной кости лунка формируется аккуратно, стенки плотные, заживление прогнозируемое; в другой - стенки крошатся, фрагментируются даже при бережной технике, а потом пациент возвращается с затяжным восстановлением.
То же касается апикальной хирургии (резекция верхушки корня), удаления кист, работы в области тонких костных пластинок. Когда врач видит, что кость «сыпется», кровоснабжение беднее, грануляции вялые, а сроки регенерации съезжают вправо, это не повод ставить диагноз по ощущениям, но вполне достаточная причина сказать пациенту:
«Давайте проверим общую плотность костной ткани, потому что стоматология здесь может быть лишь верхушкой айсберга».
Кому стоматолог особенно «не даёт расслабиться»
На практике в зоне повышенного внимания оказываются:
- женщины в постменопаузе, потому что падение уровня эстрогенов ускоряет резорбцию кости;
- пациенты, которые долго принимают глюкокортикостероиды (преднизолон и аналоги), поскольку на их фоне кость теряет массу быстрее;
- люди с тиреотоксикозом, некоторыми эндокринными нарушениями, а также с длительно неконтролируемым диабетом;
- пациенты с низкой массой тела, дефицитным питанием, выраженным дефицитом витамина D;
Что делает стоматолог, если заподозрил остеопороз
Правильная тактика здесь спокойная и профессиональная: не пугать и не ставить диагноз в кресле, а объяснить, что есть признаки, которые стоит уточнить.
Обычно дальнейший маршрут выглядит так:
1. Денситометрия (DXA) как стандартная оценка минеральной плотности кости.
2. Консультация эндокринолога/ревматолога и анализы, которые помогают понять обмен кальция-фосфора и статус витамина D.
3. Возврат к стоматологическому плану уже с пониманием системного фона: можно ли идти в имплантацию сейчас, что корректировать, какие сроки остеоинтеграции закладывать.
Если пациент лечит остеопороз бисфосфонатами или деносумабом, стоматолог обязан знать об этом ещё до удаления зуба или планирования имплантации, потому что существует риск медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти (MRONJ) - редкого, но тяжёлого осложнения, которое в рекомендациях AAOMS рассматривается как принципиально важное для стоматологической хирургии.
Это не значит, что «импланты запрещены», однако тактика становится более осторожной: тщательнее отбирают показания, продумывают объём вмешательства, оценивают сопутствующие факторы, а при необходимости согласуют лечение с врачом, который ведёт остеопороз.
А если вам 50+ лет и у вас возникла необходимость установки имплантов - обращайтесь в наш стоматологический центр WeekSmile за бесплатной консультацией.
Наши специалисты проведут все необходимые исследования, чтобы спланировать точный план лечения, который гарантированно приведет вас к улыбке мечты.