Сегодня мы глубже погрузимся в академические основы нарциссизма, надеясь пролить свет на всю сложность Нарциссического Расстройства Личности (НРЛ). Будьте готовы, ведь нас ждет немало специфической терминологии. Хватит ли у вас сил и желания, дочитать эту публикацию до конца, решите сами, но вы точно ощутите непростую работу психиатра и психотерапевта, при работе с людьми с этим расстройством. Материалы для этой статьи были собраны из актуальных исследований, ссылки на которые приведены в конце*.
Нарциссизм – явление, присущее всем нам, в той, или иной степени. Однако в некоторых случаях он приобретает патологические, чрезмерные черты.
Систематические исследования выявили три основных подтипа НРЛ: грандиозно-невосприимчивый, уязвимо-гипербдительный и высокофункциональный. В формировании нарциссизма переплетаются как биологические, так и психологические факторы, но истинная причина его патологической формы остается загадкой. Психотерапия НРЛ – непростой путь, часто осложненный тем, что таким пациентам бывает крайне трудно установить контакт и полноценно вовлекаться в терапевтический процесс. Люди с нарциссическими чертами, к сожалению, нередко склонны к суициду, особенно если переживают тяжелую нарциссическую травму, оставляющую чувство позора и унижения. Поэтому, несмотря на все трудности, для врачей критически важно продолжать работу, помогая пациентам постепенно осознавать свои уязвимые стороны.
Диагностика нарциссического расстройства личности на протяжении долгих лет была предметом споров и не всегда однозначной. Типичные признаки включают неуемную потребность в восхищении, склонность к грандиозным заявлениям и выраженное отсутствие эмпатии. Кому-то из пациентов с нарциссической патологией требуется постоянный поток обожания, тогда как другие, напротив, замыкаются в себе, почти не интересуясь мыслями и переживаниями окружающих.
В последние годы появилось больше систематизированной информации о природе НРЛ. Расс и его коллеги, используя оценочную процедуру SWAP-II, изучили подходы врачей к диагностике этого расстройства. Анализ данных позволил выделить три подтипа: "грандиозно-злокачественный", "хрупкий" и "высокофункциональный". Исследователи также обнаружили, что ключевыми характеристиками НРЛ, которые не всегда отражены в критериях DSM-V, являются межличностная уязвимость, трудности с регуляцией эмоций, конкурентность и скрытый эмоциональный дистресс.
Грандиозно-невосприимчивый подтип проявляется в чрезмерной самоуверенности, отсутствии раскаяния, склонности к манипуляциям, вспыльчивости, стремлении к власти и особой позиции в межличностных отношениях.
Уязвимо-гипербдительный подтип характеризуется повышенной чувствительностью к любым словам окружающих, опасением критики, застенчивостью, из-за которой НРЛ можно спутать с избегающим расстройством личности. Для этого подтипа также свойственны стыдливость, обидчивость и убежденность в том, что страдания пациента превосходят страдания всех остальных.
Высокофункциональный подтип зачастую ускользает от диагностики, ведь такие люди могут казаться общительными, открытыми, энергичными и красноречивыми. Однако при более внимательном рассмотрении обнаруживается преувеличенное чувство собственной значимости, способность очаровывать, стремление к вниманию, отсутствие цельности в повествовании, искаженное представление о себе и склонность к повторениям во время беседы.
В клинической практике важно помнить, что эти подтипы не статичны. Грандиозный нарцисс может трансформироваться в уязвимого под влиянием стыда или критики. У некоторых же пациентов могут проявляться черты всех трех подтипов. Нельзя забывать и о сопутствующих расстройствах, которые также способствуют изменению форм проявления нарциссизма (плеоморфизм). Часто у людей с НРЛ обнаруживаются обсессивно-компульсивные расстройства, антисоциальные и пограничные черты, а также мазохистические наклонности.
Исследование Ли и его коллег показывает, что НРЛ находится на стыке бессердечия, характерного для антисоциального расстройства, и межличностной гиперчувствительности, присущей пограничному расстройству. Биологические данные указывают на повышенную чувствительность к межличностным отношениям как при НРЛ, так и при пограничном расстройстве, но на поведенческом уровне они проявляются по-разному. Реакции могут отличаться, но, возможно, в основе лежит один и тот же триггер. Клиницистов может удивить появление антисоциальных черт в рамках этого спектра, однако важно помнить, что нечестность порой продиктована отчаянным стремлением произвести впечатление.
Появляются клинические исследования, помогающие понять, как устроен мир мышления нарциссов. Ученые установили, что НРЛ коррелирует как с гиперчувствительностью к социальной обратной связи, так и с кажущимся безразличием к ней. Люди с ярко выраженными нарциссическими чертами быстрее распознают нейтральные и слабо выраженные эмоциональные стимулы. Эта реакция опосредует связь между нарциссическими чертами и усилением гнева при отказе. Иными словами, такие люди сверхбдительно реагируют на малейшие негативные эмоции и нейтральные выражения лиц собеседников. Парадоксально, но повышенная чувствительность к негативным и нейтральным сигналам, похоже, не способствует развитию эмпатии или готовности учитывать потребности и точку зрения других.
Баскин-Соммерс отмечает, что отсутствие эмпатии у нарциссов связано не столько с неспособностью распознавать чужие чувства, сколько с недостаточной мотивацией брать их во внимание. Некоторые люди могут поставить себя на место другого, но просто не желают, чтобы это их беспокоило.
Одна из частых особенностей пациентов с НРЛ – несклонность к диалогу. Их речь зачастую напоминает восходящий тон, словно они не дают собеседнику возможности вставить слово. Терапевты, пытающиеся вмешаться со своим мнением, нередко сталкиваются с тем, что пациент замолкает, прерывает зрительный контакт и выглядит раздраженным, явно не заинтересованный в словах специалиста. Для них главное – всемогущий контроль, и к терапевту они могут относиться как к «живой доске».
· Список исследований будет добавлен в конце статьи.
Общий контрперенос
Психотерапевтам, пожалуй, стоит держать себя в руках. Часто возникает ощущение, будто с ними говорят «на равных», а не «для них». Может показаться, что они не полноправные участники беседы, а лишь сторонние наблюдатели, каким-то образом оказавшиеся за бортом внутреннего диалога пациента. Порой терапевт чувствует себя второстепенным зрителем, которого раздражает, что он не является главным действующим лицом в жизни пациента.
Одна из характерных реакций пациентов с нарциссическим расстройством личности – кажущаяся незаинтересованность в словах психотерапевта. Они могут не смеяться над шутками, редко соглашаются с интерпретациями, а иногда и вовсе истолковывают сказанное в свою пользу. В ходе сессии они могут демонстративно смотреть на часы, подсчитывая время до конца, или украдкой проверять телефон в ожидании удобного момента, чтобы прерваться. Положительные эмоции, отражающие эмпатию к словам терапевта, на их лице проявляются редко. Это, в свою очередь, часто связано с проблемами привязанности, которые свойственны таким пациентам и снижают их способность к сопереживанию.
Так что же делать психотерапевту, когда пациент кажется совершенно безразличным к его усилиям? Главное – стабилизировать собственное самоощущение, помня, что из-за отсутствия надежной привязанности в детстве таким пациентам было сложно сформировать устойчивое «я» в глазах значимых взрослых. Терапевту важно позволить пациенту «втянуть» себя в его внутренний мир, принимая проецируемые на него образы, но при этом сохраняя ясность мысли и отслеживая динамику процесса. Терапевт может помочь такому пациенту взглянуть на ситуацию под новым углом, расширив его перспективу. Стоит помнить, что, согласно исследованиям, именно терапевтический альянс является ключевым фактором успеха в психотерапии. Поэтому внимательное слушание пациента, даже когда он вызывает чувство презрения, становится первостепенной задачей.
Суицидальные мысли – нередкое явление среди людей с нарциссическим расстройством личности, однако факторы, провоцирующие такое поведение, изучены недостаточно. Пол Линкс отмечал, что суицидальные мысли у таких пациентов могут возникать и вне контекста депрессии. Нередко они обусловлены отчаянной потребностью в самоуважении или стремлением защитить свое идеализированное «я». Острая нарциссическая травма способна вызвать такое сильное чувство стыда, что самоубийство кажется единственным выходом. В то время как люди, движимые чувством вины, ощущают себя не соответствующими неким стандартам, пациенты, склонные к стыду – уязвимые нарциссы, – чувствуют себя безнадежно ущербными.
Стыд часто определяется как несоответствие тому, каким человек должен быть. Он лежит в основе нарциссизма, порождая острое ощущение жизненного фиаско и убежденность в негативном мнении окружающих. Когда такое тайное самоощущение «фальши» оказывается раскрытым, возникает болезненное унижение. Для нарциссов жизненно важно быть на виду, и разоблачение их уязвимости может показаться катастрофой, делая самоубийство единственным спасением. Клинически значимое, но недооцененное суицидальное поведение является серьезной причиной смертности при нарциссическом расстройстве личности.
При работе с пациентами, переживающими стыд, чувство поражения, самоненависть и другие интенсивные эмоции, важно учитывать ряд аспектов. Терапевт должен делать акцент на честности во взаимодействии. Вопросы, касающиеся возможности амбулаторного лечения, должны обсуждаться открыто и непрерывно, чтобы риск суицида стал частью регулярного диалога.
Пациент может жаждать, чтобы психотерапевт стал для него божественной фигурой, спасителем, но при этом стремиться к его уничтожению и дискредитации. Пациенты с нарциссическим расстройством личности часто преуменьшают компетентность терапевта, обвиняя его в невнимательности или в том, что он не замечает их деструктивного влияния. При этом они могут ожидать от терапевта всеведения.
В процессе терапии необходимо постоянно отслеживать контрперенос. Терапевт может ощущать давление со стороны пациента, охваченного ненавистью и гневом. Пациенты с суицидальными наклонностями могут выражать крайнюю неудовлетворенность лечением, давая понять, что с ними обращаются несправедливо. Один из сопутствующих рисков таков: пациент может воспринимать терапевта как объект презрения из-за недостаточной, по его мнению, скорости реакции или игнорирования его желаний (например, требования выписки). Если этот конфликт затягивается, некоторые терапевты могут неосознанно способствовать суициду, пренебрегая пациентом или «забывая» о нем. Постоянное обесценивание со стороны пациента может привести к тому, что терапевт начнет действовать нетипично для себя. Из-за подобной уязвимости, возникающей при работе с нарциссическими пациентами, терапевтам крайне важно иметь возможность периодически обсуждать свои чувства с коллегой-супервизором, особенно когда пациент подавляет, обесценивает, или игнорирует их.
Этой публикацией:
Хочется в очередной раз обратить внимание на то, как важно избегать стигматизации и поспешных "диагнозов" со стороны, ведь НРЛ – это действительно серьезная клиническая проблема.
*Список источников:
Расс Э., Шедлер Дж., Брэдли Р., Уэстен Д. «Уточнение концепции нарциссического расстройства личности: диагностические критерии и подтипы». Am J Psychiatry. 2008;165(11):1473–81
Ли Р. Дж., Гозал Д., Коккаро Э. Ф., Фэннинг Дж. Нарциссическое и пограничное расстройства личности: связь с окислительным стрессом. J Pers Disord. 2020;34(Suppl):6–24
Калигор Э., Леви К. Н., Йоманс Ф. Э. Нарциссическое расстройство личности: диагностические и клинические проблемы. Am J Psychiatry. 2015;172(5):415–22
Де Панфилис К., Антонуччи К., Михан К. Б., Кейн Н. М., Солиани А., Марчези К. и др. Распознавание эмоций на лице и социально-когнитивные корреляты нарциссических черт. J Pers Disord. 2019;33(4):433–49.
Баскин-Соммерс А., Крусемарк Э., Роннингстам Э. Эмпатия при нарциссическом расстройстве личности: клинический и эмпирический подходы. Pers Disord. 2014;5(3):323–33.
Патологический нарциссизм и риск суицида. В кн.: Огородничук Дж. С., ред. Понимание и лечение патологического нарциссизма. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация; 2013. С. 167–81.
Бласко-Фонтесилья Х., Бака-Гарсия Э., Дервик К., Перес-Родригес М. М., Лопес-Кастроман Х., Саис-Руис Х. и др. Специфические особенности суицидального поведения у пациентов с нарциссическим расстройством личности. J Clin Psychiatry. 2009;70(11):1583–7.
Роннингстам Э., Вайнберг И., Голдблатт М., Шехтер М., Хербстман Б. Самоубийство и саморегуляция при нарциссическом расстройстве личности. Psychodyn Psychiatry. 2018;46(4):491–510.