В своей статье (это текст доклада, который я представляла на одной из конференций) я расскажу о предварительных этапах, необходимых в разговорной психотерапии с психосоматическими пациентами, чтобы помочь им преодолеть трудности символизации, представляющие собой отражение нарушения связи тела и психики.
Прежде всего, давайте обсудим, почему вообще важна эта тема? Мы наблюдаем соматизацию в нашей повседневной практике с пациентами. Как любит подчеркивать Марк Солмс, «наши пациенты страдают от чувств». Здесь мы можем добавить, что негативные эмоциональные переживания из прошлого часто приводят к соматизациям. Есть случаи, когда телесные симптомы имеют четкое символическое значение, как описал Фрейд. Но сегодня во многих случаях мы сталкиваемся с симптомами, которые трудно интерпретировать на символическом уровне. Что общего в этих случаях? Во-первых, пациенты воспринимают некоторые области своего тела как болезненные и/или лишенные жизни, и поэтому аффективные реакции оказываются несвязанными и невыразимыми. Поведение импульсивно. И, во-вторых, существует явный провал символизации, отсутствуют слова для определенных следов памяти, поскольку эти следы существуют лишь в форме телесных реакций и симптомов.
Давайте сперва обратимся к нашим самым ранним переживаниям, откуда берет начало взаимодействие тела и психики. Как известно, человеческий младенец зависит от матери в удовлетворении телесных и эмоциональных потребностей. Если у вас достаточно хорошая мать — вам повезло, всё работает хорошо. Но что, если мать недостаточно внимательна? Непоследовательна в поведении и реакциях на потребности младенца? Дональд Винникотт утверждает, что в таком случае когнитивные функции младенца чрезмерно активируется, чтобы компенсировать материнскую неспособность удовлетворить его потребности. Это попытка приспособиться к внешним воздействиям среды. Результатом этой преждевременной активации психического развития становится противостояние между психикой и телом, приводящее к телесным реакциям.
Теперь вернемся к психоаналитической психотерапии. Это лечение разговором. Следовательно, язык является основным инструментом в нашей работе. Язык имеет много функций. Говоря в общем, он помогает связывать или представлять эмоциональный опыт. Фактически, когда существует гармоничная связность между эмоциями, словами и действиями, язык может служить «целительным клеем» для разрыва между телом и психикой. Язык усваивается в рамках достаточной эмоциональной взаимосвязи между ребёнком и опекуном, что позволяет формировать символы, свободные от конкретных функций. Внутри переходного пространства восприятие может отделяться от действия. Когда дети могут использовать эмоциональные сигналы для общения с другими людьми, они больше не затапливаются необработанными эмоциями. Таким образом, язык можно описать как аффективно связанный или несвязанный. Аффективно связанный язык представляет состояние психического здоровья, где он тесно связан с эмоциями и психологическим опытом индивида. Он позволяет людям эффективно выражать и обрабатывать свои эмоции. Напротив, аффективно несвязанный язык отключён от субъективного значения говорящего и его эмоционального опыта. Язык используется оборонительно, становясь инструментом избегания эмоционального содержания. В коммуникации это проявляется как речь, лишенная подлинного эмоционального вовлечения или связи с внутренним миром говорящего. Аффективно несвязанный язык часто коррелирует с соматизацией. Здесь также важно подчеркнуть, что слово, связанное с эмоциями, имеет уникальное значение для каждого человека, поскольку оно связано с каким-то уникальным переживанием. Поэтому вполне справедливо утверждать, что каждый из нас обладает «собственным языком». В «достаточно хороших» взаимоотношениях с другим человеком вы можете поделиться своим опытом посредством слов и быть понятым другим.
Теперь давайте коротко рассмотрим соматизации у пациентов с различными уровнями организации личности и то, как это связано с символизацией. Согласно схеме распределения расстройств личности, разработанной Отто Кернбергом, все расстройства можно разделить на кластеры. Ось слева направо отображает соответственно уровни интроверсии/экстраверсии, а вертикальная ось отражает уровень функционирования, причем нижний уровень соответствует наиболее острым случаям вплоть до психоза. Чем ниже уровень функционирования, тем сильнее язык отрывается от аффекта. Итак, это градиент от конверсионных симптомов на невротическом уровне, где сохраняется способность к символизации, до символического уравнивания и тяжелых ипохондрических симптомов на психотическом уровне, где симптомы отражают параноидные защиты от агрессии. На пограничном уровне наблюдаются множественные различные соматизации, у пациентов аффект частично оторван от языка, и происходит частичный сбой символизации.
В процессе работы с одним из моих пациентов с нарциссическим расстройством личности, у которого наблюдались мужественные соматические симптомы и провал символической функции, мне удалось индуцировать процесс символизации через сновидения. Сначала его аффекты были репрезентированы образами сна (объект-репрезентации по Фрейду), а затем переведены в слова, превращены в речь (слова-репрезентации по Фрейду). Он довольно интенсивно перерабатывал информацию в сновидениях и через создание нарратива, описания сновидения словами, что поначалу давалось ему крайне тяжело, удалось «натренировать» символическую функцию. Он научился описывать увиденное словами и связывать это с его текущими переживаниями, что весьма непросто, но это дало колоссальный толчок в развитии способности к обработке комплексной информации, состоящей из фрагментов памяти и восприятия текущих событий. Поначалу во снах он много убивал и расчленял людей, так продолжалось довольно долго. Затем он стал просто с ними драться или стрелять в них, но не насмерть. Наконец ему приснился сон, в котором он уже не буквально кого-то убивал и расчленял, как было сначала, а кидался оскорбительными ругательными словами, вступал в словесную перепалку, даже изобретал очень витиеватые обороты. То есть этот пациент постепенно научился «говорить на языке», что отчётливо проявилось в его сновидениях. Необузданная энергия в психической системе была «обуздана» или «связана» посредством символов — и это буквально помогло ему преодолеть соматические симптомы. Подробности кейса раскрывать не здесь буду в силу соображений конфиденциальности. Однако хочу подчеркнуть, что изучение динамики сновидений в процессе терапии очень хорошо отображает течение терапевтического процесса. Об этом можно почитать подробнее в работах Тамары Фишман (Tamara Fischmann, вот ее известная статья: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/01062301.2023.2297116, для тех, кто читает на английском языке).
Теперь мы можем поставить вопрос: «Как мы можем помочь пациентам с нарушениями взаимосвязи тела и психики с помощью нейропсихоаналитического подхода?»
Простой ответ на этот вопрос звучит так, «мы обучаем их языку через игру». Потому что базовое влечение ИГРА необходимо для развития способности к символизации.
Далее я попытаюсь прояснить, как именно это работает.
Начнём с эмоций, поскольку они играют огромную роль в нейропсихоанализе.
Как известно, существует не два базовых влечения, а 7 базовых эмоциональных влечений согласно теории Панксеппа, которую Марк использовал в нейропсихоанализе для обновления теории влечений Фрейда. Все они присутствуют с самого начала жизни. Однако в младенческом возрасте наиболее выраженными и доминирующими обычно оказываются всепоглощающие страх и ярость. Согласно Мелани Кляйн, они составляют глубинную основу параноидно‑шизоидной позиции. В течение первых 6 месяцев младенец должен сформировать привязанность к матери — этот процесс опосредуется влечением ПАНИКА/ГОРЕ, лежащим в основе привязанности. Это один из важнейших этапов онтогенеза.
Можно сказать, что психотерапия представляет собой повторное прохождение этапов онтогенеза в «достаточно хорошей» среде. Таким образом, нашим пациентам сначала необходимо сформировать прочную привязанность — через переживание влечения ПАНИКА/ГОРЕ. После этого мы можем помочь им справиться со СТРАХОМ и ЯРОСТЬЮ, а также с избыточным или недостаточным ПОИСКОМ. И лишь затем на первый план выходят влечения ЗАБОТА и ИГРА — их можно «тренировать» в процессе общения с терапевтом.
Если вернуться к моему пациенту с нарциссическим расстройством личности, он испытывал сильную ярость и определённо не был способен к ИГРЕ (как это часто бывает при подобном диагнозе). У него отсутствовала эмпатия. В ходе терапии он освоил «язык» эмоций и вновь обрёл способность ИГРАТЬ.
Язык и влечение ИГРА тесно взаимосвязаны.
Важно отметить, что согласование сенсорной информации с вербальными обозначениями улучшает восприятие. Когда мозг получает сенсорный сигнал, соответствующий определённому словесному ярлыку, это помогает точнее интерпретировать поступающие данные.
Этот нисходящий процесс обозначения непрерывно происходит в форме «внутренней речи», посредством которой мы формируем собственную нарративную идентичность.
Изначально построение такого нарратива начинается в диаде «мать —ребенок». Сначала ребенок использует психический аппарат матери для совместного создания нарратива. Тот же механизм действует и во взрослом возрасте: мы продолжаем создавать совместный нарратив, чтобы выстраивать взаимодействие.
Согласно гипотезе Марка Солмса, язык эволюционно возник из влечения ИГРА. Символические смыслы возникают из социальных правил и сложных форм коммуникации. Люди — это «одушевлённые существа», и посредством игры мы учимся выстраивать отношения с ними в рамках социальных границ нашего вида. Именно так мы осваиваем взаимодействие в семье и в кругу сверстников.
Психотерапия – это форма ИГРЫ и непрерывное совместное создание нарратива, а также усовершенствование собственного личного, автобиографического нарратива.
В чем же особенность психики пограничных пациентов? У таких людей обычно наблюдается: диффузия идентичности, несвязный нарратив о самом себе. В результате влечения как бы «просачиваются» сквозь эти бреши в идентичности. Они остаются необработанными, необузданными — не опосредованными языком. У пациентов на невротическом уровне наблюдается, наоборот, интегрированное ощущение собственного «Я» и связный нарративом о себе. Здесь влечения опосредованы языком, а потому могут служить движущими силами для последовательных, осмысленных действий во внешней реальности. Именно этого мы и стремимся достичь в психотерапии.
Теперь, наконец, обобщим ключевые этапы психотерапии пациентов с нарушениями взаимосвязи тела и психики.
- Обучение «языку». Прежде всего мы «обучаем» пациентов говорить на «языке» психики. Это означает развитие способности выражать переживания, эмоции и телесные ощущения вербальными средствами — переводить телесный симптом в образ, слово, нарратив.
- Создание безопасной привязанности. Формируем надёжный терапевтический союз — безопасное пространство, в котором пациент может исследовать свои переживания без страха отвержения или наказания.
- Нейтрализация базовых аффектов. После снижения интенсивности ЯРОСТИ и СТРАХА, а иногда и избыточного ПОИСКового поведения (гипоманиакальности, эротизации), в безопасных условиях терапевтического кабинета обычно активируется влечение ИГРА.
- Развитие аффективно связанного языка и ментализации через игру. Через игру осваивается язык, способный удерживать и выражать аффекты; развивается способность к ментализации — пониманию собственных и чужих психических состояний.
- Гибкость мышления и восстановление нарратива с помощью языка и абстрактной игры: восстанавливается способность создавать связные нарративы о себе и своём опыте.
- Восстановление целостности и исцеление диффузии идентичности. Через проработку автобиографического нарратива восстанавливается целостность внутренней модели реальности; формируется устойчивое, связное ощущение «Я».
- Исчезновение соматических симптомов. Телесные симптомы перестают быть «необходимыми», потому что они уже «переведены» в психические репрезентации, их можно символизировать и включить в нарратив; психика больше не нуждается в телесной коммуникации как единственном способе выражения конфликта.
Итог: терапия помогает пациенту перейти от телесного выражения конфликта к символическому — от симптома к слову, от хаоса переживаний к связному нарративу о себе. Это и есть путь к восстановлению целостности связи между психикой и телом.
В заключение хочу привести цитату грузинского кинорежиссёра Отара Иоселиани, посвящённую памяти его друга Мераба Мамардашвили, известного российско-советского философа, исследователя сознания. Цитата: «Люди, о которых думаешь, если вдруг чувствуешь их отсутствие и одиночество, ты обращаешься к ним как к текстам. И, естественно, наши общие друзья, ушедшие из жизни, продолжают существовать, но уже в форме… текста, завещанного нам их жизнью. Мераб Мамардашвили теперь и есть текст». Таким образом, текст или нарратив — это очень важно, так как это всё, что остаётся после нас.
Автор: Маркова Елена Николаевна
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru