Симптом, смысл и психотерапия: клиническая модель Майкла Гарретта
Майкл Гарретт — американский психиатр и психоаналитик, профессор клинической психиатрии в SUNY Downstate Medical Center. Большую часть карьеры он работал в государственных больницах с тяжёлыми хроническими пациентами, не с отобранными невротиками частной практики. Отсюда и его позиция: глубинная психотерапия при психозе не только возможна, но необходима — и он доказывает это не теоретически, а клинически.
Гарретт помещает психоз в континуум с нормальным психическим функционированием. Проекция, расщепление, магическое мышление, конкретность — эти механизмы есть у всех; при психозе они активированы до предела и прорывают границы Эго. Разница количественная, а не качественная. В статье «Psychosis, Trauma, and Ordinary Mental Life» (American Journal of Psychotherapy, 2016) он показывает: ощущение чужого взгляда, лёгкие идеи отношения, гипнагогические голоса — это структурно то же самое, что и психотические симптомы, только менее интенсивное. Это принципиально для терапии: если нет непроходимой стены, терапевт может встретить пациента там, где тот находится.
Симптом — это решение.
Когда аффект превышает возможности переработки, психика строит конструкцию, которая возвращает ощущение структуры. Бред о преследовании объясняет хроническое гипервозбуждение, которое иначе остаётся бессмысленным. Грандиозный бред прикрывает переживание собственной ничтожности. Голоса несут содержание, которое слишком болезненно признавать напрямую. Гарретт называет это «образной правдой»: симптом фактически ложен, но метафорически точен.
Нарушение символизации.
При неврозе человек символизирует конфликт — превращает его в образ, симптом, сон. При психозе символизация нарушена: метафора становится буквальной реальностью. Человек, захлёбывающийся стыдом, не создаёт образ отравления — он убеждён, что его отравляют.
Под этим лежит то, что феноменологическая традиция описывает как нарушение ipseity — базового чувства себя как центра собственного опыта. При психозе это ощущение дестабилизировано. Именно поэтому пациент не может просто «проверить реальность»: для проверки нужен устойчивый наблюдатель, а его нет. Восстановление этого базового самоощущения — скрытая сверхзадача терапии.
Биологическое измерение
В статье «The Bayesian Brain and Psychoanalytic Dimensions of Hyper-salience in Psychosis» (Current Behavioral Neuroscience Reports, 2020) он разрабатывает идею патологической значимости: при психозе мозг придаёт аномальную значимость нейтральным стимулам.
Байесовская модель восприятия — это постоянное соотношение поступающих сигналов с предсказаниями, основанными на прошлом опыте. При психозе механизм ломается: случайный взгляд становится угрозой, совпадение — посланием, собственная мысль — чужим голосом. Биологическая уязвимость создаёт почву; травма и конфликт определяют содержание.
Часть II. Терапевтическая модель
Психотерапия при психозе возможна
Исторически считалось: психоз = медикаменты + поддержка, без глубокой терапии. Гарретт опровергает это клинически. Стабилизированный пациент способен к рефлексии, способен обсуждать свои симптомы, способен исследовать их смысл — просто с другим темпом и большей структурой, чем невротический пациент. При этом психотерапия достоверно снижает частоту рецидивов.
Ключевой принцип — структура и дозировка интерпретаций. Глубина работы определяется не диагнозом, а актуальным состоянием пациента.
Интегративная модель
Модель терапии у Гарретта двухфазная, и последовательность здесь — клиническая необходимость. Преждевременная психодинамическая работа поднимает материал, который пациент ещё не может переработать, и провоцирует декомпенсацию. Гарретт описывает чёткую последовательность — нарушение которой ведёт к рецидиву. Это не эклектика ради моды, а клинически обоснованная логика движения от безопасности к интеграции.
Первая фаза — КПТ.
Стабилизация — безопасность, режим, медикаменты, сон. Терапия на этом этапе поддерживающая. КПТ.
Исследование симптомов — осторожное обсуждение бреда, анализ триггеров, понимание того, как устроено переживание.
Её задача не устранить симптом, а создать в нём зазор. Прямое опровержение бреда не работает: оно атакует защиту, и пациент защищается сильнее. КПТ движется через совместное исследование. Когда симптом усиливается? Что ему предшествует? Есть ли моменты, когда он слабее? Это постепенно делает бред менее монолитным — рядом с ним появляется пространство для наблюдения. В статье «Normalizing Psychotic Symptoms» (Psychology and Psychotherapy, 2006), написанной с Туркингтоном, Гарретт показывает, как нормализация — объяснение пациенту, что его переживания представляют крайний вариант универсального опыта, — снижает стыд и открывает путь к дальнейшей работе.
Вторая фаза — психодинамическая — начинается, когда достигнута достаточная стабильность.
Здесь происходит связывание с жизненной историей — соединение симптомов с реальным прошлым, осознание повторяющихся паттернов.
Интеграция — восстановление идентичности, развитие автономии, выход за пределы роли «психически больного».
Терапевт начинает работать с тем, что за симптомом: с травматическим прошлым, с ранними объектными отношениями, с историей, которую симптом разыгрывает в буквальном режиме. В главе для «Kaplan and Sadock Comprehensive Textbook of Psychiatry» (11-е изд., 2024) Гарретт детально описывает технику психодинамической интерпретации психотических симптомов — как предложить пациенту метафорическое понимание бреда, не разрушая его защитную функцию прежде, чем пациент к этому готов.
Работа с голосами занимает отдельное место. В исследовании «Auditory Hallucinations, Source Monitoring, and a Belief that “Voices” Are Real» (Schizophrenia Bulletin, 2003) Гарретт с Сильвой показывают: голоса — это нарушение мониторинга источника, то есть собственные психические содержания, воспринимаемые как внешние. Работать с ними — значит работать с этим содержанием: чей это голос, что он говорит и почему это невыносимо слышать напрямую.
Стыд в этой модели — центральный аффект, организующий психотическую защиту. Многие пациенты живут в ощущении собственной дефектности. Бред прикрывает это: преследование делает человека важным, грандиозность компенсирует ничтожность. Когда в терапии снижается стыд, снижается и потребность в бредовой защите.
Терапевтические отношения — суть лечения. При психозе разрушено базовое ощущение устойчивости: «я существую», «другой реален», «мир предсказуем». Регулярность встреч, предсказуемость терапевта, его способность удерживать спокойствие перед тяжёлым материалом — всё это создаёт то, что пациент не может удержать сам: континуитет опыта. Стабильный альянс сам по себе снижает интенсивность голосов и возвращает способность к размышлению.
Медикаменты: они снижают интенсивность симптомов и создают условия, при которых терапия становится возможной. Но они не восстанавливают идентичность и не решают вопрос о смысле симптома. Оптимальный результат — только в комбинации.
Часть III. Новаторство Гарретта
Значение работы Гарретта можно сформулировать в трёх тезисах.
Он доказал клинически, что глубинная психотерапия при психозе возможна и эффективна — это было не общепризнанным, а спорным утверждением.
Он создал структурированную интегративную модель — не идеологию одной школы, а последовательный клинический алгоритм, соединяющий когнитивно-поведенческий и психодинамический подходы.
Он сместил центральный вопрос терапии: не «как убрать симптом», а «что делает симптом — и как сделать так, чтобы он больше не был нужен».
IV. Гарретт и Спотниц: сравнение подходов
Майкл Гарретт и Хайман Спотниц — два клинициста, которые решились работать там, где многие психоаналитики останавливались: с людьми в психозе. Оба опираются на психодинамическую традицию, оба воспринимают симптом как нечто осмысленное, а не просто как сбой в нейрохимии. И тем не менее их модели устроены принципиально по-разному — в том, как они понимают природу психоза, что считают точкой приложения усилий и каким видят самого терапевта в этой работе.
Концепция психоза
Спотниц разрабатывал свой подход в традиции кляйнианского и раннего американского психоанализа, и его концепция психоза вырастает из представлений о доэдипальном развитии.
Психоз для него — свидетельство того, что на самых ранних этапах формирования психики что-то пошло не так: объектные отношения не сложились, агрессия оказалась невыносимой и была обращена против себя, нарциссическая организация личности стала защитой от уничтожающей тревоги. Пациент в психозе, по Спотницу, организовал свой психический мир именно так, чтобы выжить. Бред, галлюцинации, уход в себя — всё это решение, пусть и дорогостоящее.
Гарретт движется иначе. Его модель опирается на современную когнитивную нейронауку и эпидемиологию, и психоз для него — это крайняя точка в континууме, который начинается задолго до клинической картины.
Патологическая значимость — состояние, при котором мозг наделяет нейтральные события избыточной значимостью — создаёт почву. Травма и психологический конфликт определяют, каким содержанием этот опыт наполнится.
Психоз, по Гарретту, — это крайнее выражение механизмов, работающих у всех нас. Это меняет позицию терапевта. Если психоз находится в том же континууме, что и обычный человеческий опыт, то между терапевтом и пациентом нет непроходимой пропасти.
Из этих разных концепций природы психоза вырастают и разные терапевтические цели.
Цели терапии.
Спотниц ставит амбициозную задачу: глубокая реструктуризация личности. Он хочет не просто убрать симптомы — он хочет добраться до того самого раннего нарциссического конфликта, который и породил психотическую организацию. Для этого центральным инструментом становится перенос: пациент воспроизводит в отношениях с терапевтом свои первичные паттерны, и именно здесь, в живой динамике переноса, возможна работа с агрессией. В агрессии Спртниц видит ядро психоза, ту силу, которая была подавлена и обращена внутрь. Задача терапии — дать ей выход, создать безопасное пространство для её выражения и перенаправления. Отсюда и техника joining — присоединения к бреду и сопротивлению пациента: терапевт не опровергает и не корректирует, а встраивается, снижая тревогу и открывая путь к аффекту.
Гарретт ставит перед собой другие цели — более конкретные и, пожалуй, более скромные, но не менее серьёзные. Он хочет помочь человеку лучше понять собственный опыт, снизить страдание и вернуть функционирование. Это не означает поверхностности: за этими словами стоит убеждение, что глубокое структурное изменение личности не должно быть предварительным условием для того, чтобы человек мог жить. Его двухфазная модель отражает эту логику: сначала работа с острой симптоматикой через КПТ-техники — нормализация переживаний, когнитивные эксперименты, создание пространства для сомнения в отношении бреда. И только когда человек достаточно стабилизировался — переход к психодинамической работе, к смыслам, к истории, к тому, что за симптомом.
Отношение к регрессу
Спотниц допускает — и порой намеренно провоцирует — глубокую регрессию в переносе. Для него это не опасность, а возможность: именно в регрессии пациент приближается к тем ранним слоям, где и лежит источник психоза. Контрперенос при этом становится главным диагностическим инструментом: то, что терапевт чувствует в ответ на пациента, говорит о внутреннем мире пациента больше, чем любые слова.
Гарретт, напротив, относится к регрессии с осторожностью, граничащей с тревогой. Декомпенсация — реальный риск, и именно для защиты от неё выстроена строгая последовательность фаз. Нельзя начинать психодинамическую проработку до того, как достигнута достаточная стабильность: это не педантизм, а клиническая ответственность.
Модель работы
Наконец, они по-разному смотрят на то, что вообще делает человека психотическим — и это, пожалуй, самое глубокое расхождение.
Спотниц работает в преимущественно психологической модели. Биология для него присутствует, но остаётся на периферии: главное происходит в психике, в истории объектных отношений, в динамике агрессии и нарциссизма.
Гарретт строит интегративную модель, в которой биологическая уязвимость, травма, психологический конфликт и медикаменты — равноправные факторы, которые нельзя редуцировать друг к другу. Это не эклектика ради эклектики: это попытка честно отразить сложность того, с чем приходится работать.
В итоге перед нами два разных ответа на один вопрос: что значит всерьёз отнестись к человеку в психозе?
Спотниц отвечает: увидеть в его страдании глубокую психическую историю и работать с ней в полную силу, не отступая перед регрессией и тяжёлым переносом.
Гарретт отвечает: начать с того, где человек находится сейчас, не причинить вреда поспешной глубиной и двигаться к смыслам только тогда, когда для этого есть почва.
🔗 По понедельникам в 21 00 в группе Оптика психоанализа проходят онлайн-обсуждения без видеозаписи.
https://t.me/+efh0qWySlDo0MTJi
Автор: Инна Чинилина
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru