62-летняя пациентка пришла ко мне на приём после выписки из стационара. Инфаркт, стентирование, потом чуть больше недели пребывания на кардиологическом отделении. К счастью, инфаркт не слишком тяжёлый, а главное, успели вовремя. Госпитализировали сразу, и стент в поражённую атеросклерозом коронарную артерию был поставлен в самые короткие сроки – менее 2 часов от начала болевого приступа. Остальные артерии сердца чистые. Повезло.
В таких случаях лечение несложное:
- Статины, с помощью которых мы должны снизить ЛПНП до целевого уровня 1,4 ммоль/л. Это профилактика образования новых бляшек и роста уже имеющихся;
- Двойная антиагрегантная терапия для предотвращения тромбоза стента;
- Ингибитор АПФ. Без них сердце подвергается ремоделированию, а препараты этой группы способствуют поддержанию нормальной формы сердца, а значит, борются с развитием сердечной недостаточности;
- Бета-блокатор. Снижение частоты пульса и профилактика сердечной недостаточности;
- Отказ от курения. Пациентка до инфаркта курила примерно полпачки, но, как известно, такие пациенты рискуют не меньше, чем злостные курильщики, которым мало и двух пачек в день. Даже одна-две сигареты в день приводят к эндотелиальной дисфункции, и, следовательно, увеличивают риск образования бляшек.
Снял ЭКГ. Динамика инфаркта хорошая. В общем, пациентка несложная. Но после уже в завершении нашей беседы она задала мне вопрос, ответ на который, думаю, будет интересен читателям.
Почему врачи прозевали приближающийся инфаркт?
Оказывается, она работает в крупной организации, которая проводит довольно неплохую диспансеризацию сотрудников, и буквально в сентябре прошла обследование, включавшее:
- ЭКГ. Норма.
- дуплекс артерий шеи и нижних конечностей. Минимальные атеросклеротические изменения – утолщение КИМ в бифуркации обеих общих сонных артерий. Единичная 20% бляшка в бедренной артерии.
- холтеровский мониторинг. Единичные наджелудочковые экстрасистолы, в количестве, которое может наблюдаться у здоровых людей.
- эхокардиограмма. Небольшое уплотнение аорты и клапанов. Тоже не настораживает.
- клинический и биохимический анализы крови. Без существенных отклонений от нормы. Уровень ЛПНП 3,8, повышение уровня мочевой кислоты до 410.
Ни один из этих методов не выявил сколько-нибудь серьёзной патологии, и пациентка, ободренная хорошими результатами обследования, думала, что со здоровьем всё в порядке. Не прошло и полугода – инфаркт. Куда смотрели врачи?
Я попытался ответить на вопрос, и думаю, что ответ будет интересен читателям.
Дело в том, что ни один из перечисленных методов не позволяет достоверно выявить склонность к инфаркту. Людей, у которых в таком возрасте находят описанные выше изменения, не так уж мало, но не обследовать же всех подряд ещё более глубоко?
А что, всё-таки, можно было бы сделать?
Стресс-эхо. Это исследование, позволяющее оценить сократимость сердца на фоне физической нагрузки. При наличии бляшки в одной или нескольких коронарных артериях та стенка сердца, которая снабжается поражённой атеросклерозом артерией, на высоте нагрузки начинает сокращаться неправильно. Это служит основанием для проведения коронарографии, а она позволяет увидеть состояние коронарных артерий.
Можно поступить и проще – посчитать риск по шкале SCORE 2.
Вносим в калькулятор (например, на сайте Медсофтпро) данные:
- Женщина 62 года;
- Курит;
- Систолическое давление нормальное – 120;
- Холестерин не-ЛПВП 4.
И получаем 22% фатальный риск. То есть, в течение ближайших 10 лет риск фатальной сосудистой катастрофы 22%!
Есть все основания для начала приёма препаратов, снижающих уровень холестерина, несмотря на кажущееся благополучие. И, конечно, отказ от курения мог бы существенно улучшить прогноз. Меняем статус курения на «не курит» - и получаем риск 12%. Улучшение почти 2-кратное. Стоит задуматься.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Как выявить атеросклероз артерий сердца?
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.