Пациент видит в рецепте «латанопрост», «тимолол», «дорзоламид» — и это звучит как заклинания из учебника фармакологии. Но логика проста. Все препараты действуют на один процесс — баланс между выработкой и оттоком внутриглазной жидкости.
Сначала — база.
Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом. Затем она проходит через зрачок в переднюю камеру и покидает глаз двумя путями:
— основной, трабекулярный — через трабекулярную сеть и шлеммов канал;
— дополнительный, увеосклеральный — через ткани цилиарного тела и супрахориоидальное пространство.
ВГД — это математика: сколько произвели минус сколько оттекло.
Снизить давление можно двумя способами:
- уменьшить выработку,
- увеличить отток.
Все группы капель — вариации этих двух стратегий.
Аналоги простагландинов
Латанопрост, травопрост, биматопрост, тафлупрост.
Механизм — увеличение увеосклерального оттока. Проще говоря, открывают «дополнительный слив».
Снижение ВГД — 25–35%. Это самая мощная группа среди капель. Поэтому по рекомендациям AAO и EGS именно они — препараты первой линии при открытоугольной глаукоме.
Капают 1 раз в сутки, вечером. Это связано с фармакодинамикой — ночной контроль давления у них наиболее стабильный.
Побочные эффекты: покраснение в начале терапии, усиление роста ресниц, потемнение кожи вокруг глаз, постепенное потемнение радужки при длительном применении. Изменение цвета радужки необратимо.
Бета-блокаторы
Тимолол, бетаксолол.
Механизм — снижение выработки жидкости цилиарным телом через блокаду бета-рецепторов.
Эффект — примерно 20–25% снижения ВГД.
Тимолол — неселективный, может вызывать брадикардию, снижение АД, бронхоспазм. При астме и выраженных нарушениях проводимости сердца противопоказан.
Бетаксолол более селективен к бета-1 рецепторам и безопаснее для бронхов, но слабее по гипотензивному эффекту.
Важно: системное всасывание реально. Окклюзия слёзной точки после закапывания снижает риск побочных эффектов.
Ингибиторы карбоангидразы
Дорзоламид, бринзоламид (в каплях); ацетазоламид (в таблетках).
Механизм — блокада фермента, участвующего в продукции внутриглазной жидкости. Снижение выработки примерно на 15–20%.
Капли — 2–3 раза в день. Чаще в комбинации.
Таблетки используются кратковременно — при остром повышении давления или в ожидании операции. Системные побочные эффекты выражены сильнее.
Альфа-2-агонисты
Бримонидин.
Работает двойным механизмом:
— снижает продукцию жидкости;
— увеличивает увеосклеральный отток.
Снижение ВГД умеренное.
Ограничение — высокая частота аллергического конъюнктивита при длительном применении. Возможны сухость во рту, сонливость, снижение АД.
У детей младше 2 лет противопоказан — может вызывать угнетение ЦНС.
М-холиномиметики
Пилокарпин.
Исторический препарат.
Механизм — механическое открытие трабекулярной сети за счёт сокращения цилиарной мышцы.
Проблема — миоз. В темноте зрение ухудшается, субъективно сужается поле зрения. В современной практике применяется ограниченно — чаще при закрытоугольной глаукоме.
Комбинированные препараты
Фиксированные комбинации объединяют два механизма в одном флаконе:
простагландин + тимолол,
бринзоламид + тимолол,
бримонидин + тимолол и т.д.
Преимущества:
— удобство,
— лучшая приверженность,
— отсутствие «вымывания» одного препарата другим.
Два флакона подряд — это не равно двум независимым эффектам. Частично один вымывает другой.
Почему нельзя пропускать
Все препараты работают только при регулярном применении. Они не лечат глаукому — они удерживают давление ниже порога повреждения нерва.
Пропуск — это возврат давления к исходному уровню. Нерв не умеет «ждать».
Логика выбора
Выбор зависит от:
— требуемого снижения ВГД;
— стадии заболевания;
— сопутствующих заболеваний;
— переносимости;
— реальной способности пациента соблюдать режим.
Самый сильный препарат — не всегда лучший. Лучший — тот, который достигает целевого давления и который пациент действительно будет использовать годами.
Не забудьте подписаться на меня в телеграм!
Только там - разборы ваших вопросов каждую неделю, а также консультации в рамках второго мнения.
Подписка тут - Ментор зрения в телеграм