Пациент получает распечатку периметрии. На ней - серые квадраты, цифры, несколько непонятных аббревиатур и кривая в нижней части листа. Врач говорит «небольшие изменения, наблюдаем» и убирает бумагу. Что именно изменилось, в каком месте, насколько - остается за кадром. Разберем распечатку по частям.
Что измеряет периметрия
Статическая автоматизированная периметрия - стандарт мониторинга глаукомы - измеряет светочувствительность в разных точках поля зрения. В каждой точке прибор предъявляет световые стимулы разной яркости и определяет минимальную яркость, которую пациент видит.
Результат - карта светочувствительности. Норма для каждой точки рассчитывается исходя из возраста пациента и базы данных здоровых людей. Отклонение от нормы - потеря светочувствительности в конкретном участке поля зрения.
Периметрия измеряет функцию. ОКТ измеряет структуру. При глаукоме структурные потери на ОКТ обычно опережают функциональные на периметрии - иногда на несколько лет.
Серая шкала и числовая карта
На распечатке две карты поля зрения. Серая шкала - визуальное представление: темнее участок, ниже светочувствительность. Глубокий черный - значительная потеря. Светло-серый - небольшое снижение. Белый - норма.
Числовая карта (карта чувствительности в дБ) дает точные значения в каждой точке. Нормальная светочувствительность в центре поля зрения - около 30-35 дБ. Снижение до 20 дБ - умеренная потеря. Ниже 10 дБ - значительная. Ноль - абсолютная скотома, точка не видит никакого стимула.
Карта отклонений от нормы (Total Deviation, TD) показывает разницу между результатами пациента и нормой для его возраста - в децибелах. Минусовые значения означают потерю. Минус 5 дБ - умеренное снижение. Минус 15 дБ и ниже - грубый дефект.
Pattern Deviation (PD) - карта паттернного отклонения - очищает результат от общего диффузного снижения светочувствительности, например из-за катаракты, и показывает локальные дефекты. Именно эта карта наиболее информативна для диагностики глаукомы.
MD и PSD: два главных индекса
MD - mean deviation - среднее отклонение. Это усредненная потеря светочувствительности по всему полю зрения в децибелах. Норма - около 0 дБ. Чем больше минус, тем хуже.
Грубая ориентировка по стадиям: MD от 0 до -6 дБ - начальная глаукома. От -6 до -12 дБ - умеренная. Хуже -12 дБ - далекозашедшая. Это приблизительно: классификации разных руководств немного расходятся, и стадию определяют не только по MD.
MD усредняет весь дефект по полю - и именно поэтому может маскировать грубый локальный дефект при общем «неплохом» результате.
PSD - pattern standard deviation - стандартное отклонение паттерна. Этот индекс отражает неравномерность потери: насколько сильно отдельные точки отличаются друг от друга. При диффузной равномерной потере - например, при катаракте - PSD остается низким, потому что все точки снижены примерно одинаково. При глаукоме, где потери локальные и неравномерные, PSD растет.
Высокий PSD при нормальном или умеренно сниженном MD - характерный паттерн для глаукомы на ранних стадиях.
Скотомы при глаукоме: где и почему
Скотома - участок выпавшего или сниженного зрения в поле зрения. При глаукоме скотомы возникают не случайно - их расположение отражает анатомию нервных волокон сетчатки.
Нервные волокна идут к диску зрительного нерва дугообразно. Верхняя дуга волокон проецируется на нижнюю половину поля зрения, нижняя дуга - на верхнюю. Именно поэтому при глаукоме типичные дефекты выглядят как дугообразные скотомы в верхней или нижней половине поля зрения - они называются аркуатными скотомами Бьеррума.
Другой характерный дефект - носовая ступенька: резкое несоответствие между верхней и нижней половинами поля зрения по носовому меридиану. Это раннее проявление, которое нередко появляется до того, как пациент что-либо замечает субъективно.
Парацентральные скотомы - небольшие дефекты вблизи центра поля зрения, в пределах 10 градусов. При глаукоме нормального давления они встречаются чаще, чем при гипертензивной форме.
Центральное зрение при глаукоме страдает поздно - именно поэтому болезнь так долго не ощущается. Когда пациент замечает снижение, нерв обычно уже значительно поврежден.
Как оценивать прогрессирование
Один результат периметрии почти ничего не говорит о прогрессировании. Нужна динамика.
Для оценки прогрессирования используются два подхода. Первый - визуальный: сравнение карт отклонений на разных визитах, появление новых скотом или углубление существующих. Второй - статистический: анализ трендов, который прибор выполняет автоматически при наличии серии измерений.
Прогрессирование считается значимым, если на трех последовательных исследованиях в одних и тех же точках фиксируется ухудшение. Один «плохой» результат на фоне двух нормальных - с высокой вероятностью артефакт.
Именно поэтому периметрию при глаукоме делают регулярно - как правило, раз в 6-12 месяцев. Накопленная серия исследований ценнее любого отдельного результата.
Надежность результата
На каждой распечатке есть показатели надежности: число ложноположительных ответов, ложноотрицательных ответов и процент потерянных фиксаций. Если хотя бы один из них превышает 15-20% - результат ненадежен и не должен влиять на клинические решения.
Ложноположительные ответы - пациент нажимает кнопку, когда стимул не предъявлялся. Результат: поле зрения выглядит лучше, чем есть.
Ложноотрицательные ответы - пациент не отвечает на яркий стимул в зоне, где раньше хорошо видел. Результат: поле зрения выглядит хуже. Высокие ложноотрицательные ответы часто означают усталость в конце теста.
Периметрия - субъективный тест. Пациент устал, отвлекся, волновался - результат другой. Это не недостаток метода, это его природа.
Итог
Периметрия при глаукоме - карта функциональных потерь. MD отражает суммарный масштаб потери, PSD - ее локальность и неравномерность. Аркуатные скотомы, носовая ступенька, парацентральные дефекты - характерные глаукомные паттерны, связанные с анатомией нервных волокон. Один результат периметрии интерпретируется в контексте надежности теста и предыдущих исследований. Прогрессирование подтверждается только серией данных, а не одним плохим результатом.
Не забудьте подписаться на меня в телеграм!
Только там - разборы ваших вопросов каждую неделю, а также консультации в рамках второго мнения.
Подписка тут - Ментор зрения в телеграм