Готовил доклад по атопическому дерматиту и решил, что основные моменты стоит перенести в печатный вид, тем более есть на чем сделать акценты.
Итак
АД - полиэтиологическое (много причин) хроническое воспалительное заболевание кишечника (зачеркнуто) кожи, протекающее волнообразно.
Давайте сначала пройдемся по причинам и факторам риска, ибо это ключевое для понимания методов коррекции
✅Генетические факторы риска:
- Наличие в семейном анамнезе экземы, астмы или аллергического ринита.
- Мутации в гене FLG, кодирующем филаггрин — белка кожного барьера. Его дефект ведет к нарушению целостности эпидермального барьера
- Рассматриваются в том числе гены, участвующие в регуляции функции Т-клеток
✅Воздействие окружающей среды:
- Климат
- Загрязнение воздуха
- Воздействие микроорганизмов
- Жесткость воды (хотя исследования не выявили эффективности умягчителей воды)
- Пища (тоже зачеркнуто)
Получается, что основой данного состояния является дисфункция эпидермального барьера в роговом слое:
именно он обеспечивает первую линию защиты от воздействия окружающей среды: патогенов и аллергенов, а также контролирует водный гомеостаз. Поэтому измененный роговой слой приводит к увеличению потери воды кожей, повышению проницаемости, уменьшению задержки воды и изменению липидного состава. На такой коже снижено разнообразие бактерий и отмечается чрезмерный рост золотистого стафилококка.
Отсюда важность коррекции именно этого дефекта
КЛИНИКА
✅Сухость кожи
✅Зуд, часто сильный.
✅Сыпь (эритематозные папулы, везикулы с мокнутием и корками
✅Сухие, шелушащиеся элементы. Со временем развивается утолщение кожи в результате расчесываний и трещин
Но это еще не все. Есть небольшие симптомы (атопические стигматы), которые могут быть проявлением болезни:
👉По бокам шеи сетчатая пигментация - "атопическая грязная шея"
👉Фолликулярный кератоз (гусиная кожа)
👉Глубокие линии на ладонях
👉Потемнения под глазами и складки под глазами (Денни-Моргана)
👉Истончение или отсутствие боковых участков бровей (признак Хертоге)
👉Трещины за/под ушами
👉Экзема сосков (часто у кормящих, т к много раздражающих факторов)
Есть еще варианты в зависимости от локализации:
✅Экзема кистей – часто встречается у взрослых. Подвержены те, кто работает в условиях "влажной работы"
✅Экзема век – может быть единственным проявлением АД. Часто сопровождается наличием вышеописанных линий Денни-Моргана
✅Экзема губ - сухость, шелушение и трещины на губах.
ТЕЧЕНИЕ
Протекает хронически, с рецидивами от нескольких месяцев до лет. При легкой форме обострения чередуются со спонтанной ремиссией (поэтому пациенты списывают улучшение или ухудшение на любые ничего не значащие факторы)
У большинства детей АД проходит к концу детства, но иногда сохраняется и взрослом возрасте
ОСЛОЖНЕНИЯ
Основное это инфекционные осложнения.
Пациенты с АД предрасположены к развитию бактериальных и вирусных инфекций кожи, поэтому у таких пациентов легче развивается
✅Импетиго
✅Герпетическая экзема (сыпь Капоши) -быстрое распространение простого герпеса по участкам пораженной кожи (есть пост). Нужно госпитализировать!
✅Коксаки может быстро распространяться по участкам, пораженные дерматитом подобно герпетической экземе. Но протекает доброкачественно
ПРОФИЛАКТИКА и ЛЕЧЕНИЕ
Основа - укрепление кожного барьера.
Собственно, этим и должны владеть родители. Сюда входит множество компонентов:
👍🏻Смягчающие добавки в ванны. Качественных исследований, подтверждающих их пользу, нет, но они рекомендованы
👍🏻Эмоленты — ключевой компонент комплексного лечения АД. Их следует наносить минимум 2 р/д, сразу после купания или мытья рук, когда кожа хорошо увлажнена.
Выбор средств
Правило простое — чем суше кожа (а также чем холоднее вокруг), тем гуще средство.Поэтому летом в жару подойдут лосьоны, зимой - бальзамы и мази.
Также мази используются на очаги с коркой, чтоб проникнуть глубже
Также стоит избегать смягчающих средств с отдушками
Подбираются индивидуально - методом пробы
👍🏻Отдельно остановлюсь на одном из противоречивых методов контроля АД.
Выше уже писал про избыточный бактериальный рост, который поддерживает обострение у пациентов, поэтому данный способ научно подтвердил свою эффективность:
☝️Ванны с разбавленным отбеливателем в концентрации 0,005 % (120 мл 6% отбеливателя в 150 л теплой воды). Метод широко рекомендуются в качестве вспомогательного средства при АД для снижения кожной нагрузки золотистого стафилококка и облегчения симптомов.
Ванны хорошо переносятся, а побочные эффекты проявляются в виде сухости и раздражения кожи.
🧐Назначал ли я? Нет. Т к от многих коллег слышал истории про последующие жалобы от родителей.
На одной из конференций профессор, пропагандирующая лечение кишечника, рассказала историю про данный метод - мол, представляете до чего докатились?!
Зал коллег охнул в едином негодующем порыве. Поэтому если пациенты пойдут после меня к подобному коллеге, мне может прилететь.
Да и, честно говоря, в подавляющем большинстве случаев получается контролировать болячку и без этого
☝️Но нужно помнить, что неконтролируемое течение болезни порой связано с массивной обсемененностью очагов и корректируется использованием антибиотиков
👍🏻Топические кортикостероиды - то, чем должен владеть доктор (а в идеале, обучить и родителей). Являются основой терапии АД. Невозможность достигнуть ремиссии чаще всего связана с неправильным использованием данных средств.
Частая ошибка - короткий курс лечения (3 дня и бросили) и не использование проактивной терапии, когда уже зажившие места продолжают мазаться препаратом с интервалом 2-3 дня для предотвращения рецидива. Суммарная доза гормона в таком случае меньше, чем при лечении отдельных обострений.
👍🏻ингибиторы кальциневрина — такролимус и пимекролимус являются нестероидными средствами. Могут быть использованы в качестве альтернативы кортикостероидам.
☝️Такролимус 0,1% по силе действия равен кортикостероидам средней эффективности для местного применения
☝️1%-ный крем с пимекролимусом сравним по эффективности с низкоэффективными местными кортикостероидами и несколько менее эффективен, чем 0,03%-ный такролимус.
👍🏻Исключить провоцирующие факторы
🚩Купание без последующего увлажнения кожи
🚩Среда с низкой влажностью. Климат влияет на барьерную функцию кожи, а ухудшение состояния кожи зимой часто наблюдается в северном полушарии (что мы и видим).
🚩Стресс
🚩Перегрев/потливость
🚩Использование жесткой воды
🚩Воздействие моющих средств
❓
А как же диеты?
Обострение АД из-за пищевых аллергенов встречается редко. Хотя у 50% детей с АД имеются положительные кожные пробы или специфический IgE к пищевым аллергенам (к молоку, яйцам, пшенице, арахису), пищевая сенсибилизация в большинстве случаев клинически не влияет на течение и не помогает снизить тяжесть и/или предотвратить обострения
Лишь в некоторых исследованиях были отмечены небольшие улучшения в показателях зуда и сна, которые считались несущественными
❗️❗️Кроме того, исследование выявило потенциальные риски исключения продуктов даже у детей, реагирующих на них. Организм отвыкает от них и может развивать острые IgE-опосредованные реакции на пищу (жизнеугрожающие)
❓
Пробиотики – Некоторые данные свидетельствуют, что могут незначительно снижать риск АД, но исследования противоречивы и оптимальный подход неясен
❓
Витамин D тоже рассматривается как профилактика АД.
Честно говоря, и в голову не приходило подумать о нем
Не доказано
❗️Имеющиеся данные не подтверждают рекомендацию использовать гидролизованные молочные смеси для профилактики аллергических заболеваний у младенцев из группы высокого риска, которые не могут находиться исключительно на грудном вскармливании
Вот такой обзор получился