КРАТКАЯ АНАТОМИЯ
Наверное, не найдётся на Земле ни одного человека, который бы никогда не испытывал боль в суставах: повреждения и ушибы той или иной степени случаются со всеми. Наиболее часто наряду с плечевым суставом повреждается именно коленный. Связано это с особенностями строения нашего организма, в частности с прямохождением и довольно сложным строением самого сустава. По статистике, не менее 80% людей старше 50 лет хотя бы раз обращались за медицинской помощью с жалобами на боли в колене.
Люди — единственные млекопитающие, постоянно передвигающиеся на двух ногах. Сюда можно отнести ещё и кенгуру, но там механизм передвижения кардинально иной. На МРТ коленные суставы смотрят чаще всех остальных. У всех людей, занимающихся активными видами спорта, колени в той или иной степени повреждены. При этом причиной повреждения может быть не только острая травма, возникшая в моменте, но и результат систематических перегрузок и нарушения техники выполнения упражнений.
ОСНОВНЫЕ СТРУКТУРЫ, ПОВРЕЖДАЕМЫЕ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
Крестообразные связки. По сути, крестообразные связки являются тем механизмом, который обеспечивает соединение бедра с голенью, берёт на себя основную нагрузку и в первую очередь повреждается.
Мениски. Название происходит от греческого слова «полумесяц» — назвали так, видимо, потому что они имеют форму полумесяца. Это хрящевая структура, выполняющая функцию своеобразной прокладки между трущимися костными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, а также обеспечивающая амортизацию. Наиболее часто, ввиду особенностей строения, повреждается внутренний (медиальный) мениск, расположенный по внутренней поверхности сустава.
Все люди с больными коленями делятся на две группы. Первая: была травма, после этого колено болит, опухает, щёлкает, «вылетает». Вторая группа: травмы не было.
Если была травма, то необходимо обратиться в травмпункт, где делают рентген для исключения перелома (при наличии подозрения). При исключении перелома отправляют на МРТ, либо человек идёт сам по своей инициативе. Вот тут ошибка. На МРТ в идеале не следует идти на 1–2-й день после травмы. Отёк, жидкость, кровь в полости сустава (что, кстати, является защитной реакцией) значительно снижают информативность. Лучше подождать, пока сойдёт отёк и пройдёт острейшая фаза после травмы. Хотя бы дней через 5–7 после этого периода МРТ будет гораздо чётче.
ОТЕК И ЖИДКОСТЬ В ПОЛОСТИ СУСТАВА
Что касается отёков. Сейчас очень часто приходит человек на МРТ и говорит: «У меня жидкость откачивали из сустава». Я спрашиваю: «Сколько?» Он отвечает: «15 миллилитров». И стоило из-за одной столовой ложки лазить в сустав? Кстати, нет никаких научных доказательств того, что откачивание жидкости из воспалённого сустава приводит к его скорейшему заживлению.
Наш организм далеко не глуп. На проникновение болезнетворных микробов он реагирует повышением температуры, а на травму сустава — выделением жидкости в его полость. Если раньше считалось, что температура — это результат вредоносного действия микробов на организм, то сейчас пришли к мнению, что температура — это вредоносное воздействие нашего организма на микробов с целью создания для них максимально неблагоприятной для существования и размножения обстановки. То же самое и с жидкостью в суставе: не нужно откачивать небольшие объёмы. Конечно, здесь, как и с температурой, имеются крайние случаи. Температуру в 40 градусов нужно сбить, поскольку это, мягко говоря, весьма некомфортно для человека. То же самое и с суставом: если повреждённое колено в два-три раза больше по обхвату здорового, то откачать некоторое количество не повредит. Но эвакуировать из сустава по 10–15 миллилитров точно не стоит.
Травмы колена встречаются часто у людей всех возрастов и почти всегда сопровождаются выделением жидкости в полость сустава. Именно с удалением жидкости из коленного сустава и введением в него всевозможных препаратов связано большинство ситуаций, при которых объём медицинского вмешательства несоразмерен объективной ситуации и превышает предел необходимого. Другими словами, ударно лечат то, что и само прекрасно заживёт без постороннего вмешательства (как правило, на коммерческой основе).
ТРАВМ НЕ БЫЛО, А КОЛЕНИ БОЛЯТ
Этот раздел должен включать очень большой объём информации — от банального старческого артроза до генетических заболеваний. Но, чтобы не повторять то, что и так уже написано, расскажу одну историю.
Пару лет назад ко мне приходила женщина, сделали ей МРТ колен, проблемы действительно были (сейчас уже не помню, какие именно). И она меня буквально умоляла. Говорила: «Доктор, пожалуйста, посоветуйте мне хорошего специалиста, хорошего ортопеда, чтобы его лечение мне помогло. Я пошла к первому — назначил лечение — не помогает. Пошла ко второму — вроде бы сначала помогло, но совсем ненадолго, потом опять всё вернулось, даже хуже стало. Пошла к третьему — лечение назначили, но особой пользы нет. Я уже не знаю, к кому обратиться. Пожалуйста, посоветуйте мне нормального специалиста. Я готова заплатить любые деньги, лишь бы помогло».
А даме этой было лет сорок, рост сантиметров 160, а веса килограмм 100, а то и 110. Кое-как колено засунули в томограф. А я смотрел на неё и думал, того ли сорта этот человек, которому можно сказать всё «в лоб», как есть. В итоге я ей ничего не сказал про её вес (решил, что она обидится, так как, судя по всему, для неё это достаточно больная тема), выдал заключение, пожелал удачи в поисках «того самого» специалиста. Вам судить, насколько правильно я поступил.
К чему рассказал? Если травм не было, но колени болят, возможно, стоит оглянуться по сторонам или на себя со стороны посмотреть. Обычно причины лежат на поверхности, просто мы их не замечаем или не хотим замечать. Иными словами: «Прежде чем лечить просящего у тебя здоровья, сперва спроси у него, готов ли он отказаться от причин данного недуга». P.S. Фраза не моя, принадлежит кому-то из древних целителей.
ДИАГНОСТИКА
Основные методы: рентген, КТ, МРТ и УЗИ.
1. Рентгенография (рентген) является первичным методом диагностики.
· Что показывает: переломы костей, вывихи и подвывихи.
· Преимущества: быстро и доступно, низкая стоимость, низкая лучевая нагрузка.
· Недостатки: не видит связки, мениски, хрящ, жидкость в полости сустава, мягкотканные образования (опухоли, гематомы); легко можно проглядеть трещину или небольшой перелом.
2. Компьютерная томография (КТ). Назначают, если на рентгене «всё чисто», но подозрение на перелом остаётся; если необходимо оперативное вмешательство на суставе; есть подозрение на опухоли костей.
· Что показывает: сложные и внутрисуставные переломы, мелкие костные фрагменты; позволяет точно проследить линии переломов, состояние суставной поверхности.
· Преимущества: более достоверная оценка костей, чем рентген; помогает планировать операцию; вероятность проглядеть перелом крайне низкая; видно жидкость и кровь в полости сустава и мягких тканях.
· Недостатки: лучевая нагрузка выше, чем при рентгене; плохо оценивает связки и мениски.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт» для диагностики патологии коленного сустава, особенно при подозрении на повреждение и разрывы связок или менисков.
· Хорошо видно: разрывы и повреждения связок, повреждения менисков, состояние хряща.
· Преимущества: лучший метод для визуализации мягких тканей, нет лучевой нагрузки, высокая точность.
· Недостатки: дороговато, дольше по времени, чем все остальные; не всегда доступна экстренно; костные структуры видны хуже, чем на КТ.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) для колена — скорее экзотика. Используют при невозможности провести МРТ либо для динамического наблюдения, например, оценки лечения в краткосрочном периоде (несколько дней).
· Что показывает: выпот (жидкость в суставе), повреждение поверхностных связок, повреждение сухожилий.
· Преимущества: нет лучевой нагрузки, быстро, можно оценивать сустав в движении, относительно недорого.
· Недостатки: многое зависит от опыта врача и оборудования; не видит глубоко расположенные структуры (крестообразные связки, мениски); очень плохо видит кости.
ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение. Наиболее частое — это протезирование передней крестообразной связки, ушивание либо удаление повреждённого мениска, а также полное или частичное протезирование сустава. Не буду приводить здесь научные факты, лучше расскажу одну историю.
Самый частый вопрос после проведения МРТ колена: «Нужна ли операция или можно без неё обойтись?» Естественно, почти каждый случай уникален, и у каждого своя ситуация, но есть тут и свои закономерности. Например, случаев, когда операция показана, заметно меньше. Вот основные:
1. Повреждение мениска IIIA степени (иногда), повреждение мениска IIIB степени (почти всегда). Сюда же — разрывы мениска.
2. Полный разрыв связки (как правило, передней крестообразной), реже — частичный разрыв.
3. Асептический некроз коленного сустава (зависит от степени некроза, операция показана в плановом порядке).
4. Переломы оскольчатые, переломы со смещением и т. д.
Вот ещё один показательный случай. Приходит парень лет 25, с бородой, коренастый такой. И говорит: «МРТ колена надо сделать, на тренировке болевой приём сделали на ногу, в колене что-то хрустнуло, теперь сгибать больно и наступать». Сделали МРТ, а у него связка передняя крестообразная была протезирована. Как итог — разрыв имплантата. Я говорю: «Зачем полез бороться с протезом в колене?» Отвечает: «Ну зажило же уже всё! Год прошёл после операции». Сейчас, скорее всего, парню светит повторная операция на ровном месте.
Важно отметить: оперативное лечение суставов, протезирование сустава, имплантация связок — это не восстановление сустава на 100%, как замена старой детали автомобиля на новую и возврат к исходному состоянию. Это скорее как замена фирменной родной детали на суррогатную дешёвую копию с минимальным запасом прочности, на которой нужно ездить медленно и аккуратно, так как малейший перегруз или нарушение правил эксплуатации может привести к её повторной поломке. Дело не в низком качестве имплантов, а в самой конструкции и технике её фиксации: она не предназначена для спортивных, экстремальных нагрузок.
Консервативное лечение
Для всех остальных случаев, кроме тех, что перечислены в разделе выше, есть две новости: хорошая и плохая. Хорошая — пройдёт само. Плохая — пройдёт не скоро. По срокам — от одного до шести месяцев, в зависимости от характера травмы, первоначального состояния колена и организма в целом.
Когда пройдёт?
Чтобы всё прошло быстрее и с меньшими последствиями, нужно соблюдать несколько рекомендаций. Первое — покой: по возможности не нагружать. При физических нагрузках использовать бандаж, который возьмёт на себя часть нагрузки на сустав. Важно снимать бандаж после нагрузок, так как он, как правило, туго фиксирует сустав, что препятствует локальному кровотоку, может вызвать отёки и в целом замедлять заживление при постоянном ношении. Если бандажа недостаточно для комфортного перемещения, можно добавить к нему трость, хотя бы в первые две-три недели. Многие люди, особенно молодые, сторонятся этой рекомендации. Для меня это странно: ничего постыдного в этом не вижу, вокруг взрослые люди, все всё понимают, и от этого никто не застрахован.
Лечение медикаментами
· Обезболивающие препараты. Особенно если колено не даёт нормально спать ночью после травмы, так как для хорошего заживления нужен полноценный сон. Ни в коем случае не пить обезболивающие с целью снизить боль при физических нагрузках. Например, накушаться болеутоляющих и идти на работу или на тренировку — это плохая идея. Боль тут не просто неприятный симптом, это своего рода индикатор, который говорит: «Воу, полегче! Вот так делать не надо!» И не в ваших интересах его отключать, так как подобная практика может выйти боком, замедлить выздоровление или закончиться тем, что колено станет вашим проблемным местом на всю оставшуюся жизнь, напоминая о себе в самые неподходящие моменты.
· Противовоспалительные препараты. Воспаление — часть процесса заживления. Оно часто сопровождается припухлостью и отёком, что, в свою очередь, создаёт ограничение движения в суставе. То есть организм так фиксирует сустав до некоторой степени, опять-таки чтобы лучше всё зажило. Поэтому бороться с этим и постоянно откачивать жидкость из сустава не нужно, за исключением тех случаев, когда это приносит крайнюю степень дискомфорта.
· Остальное (хондропротекторы, препараты кальция и т. д.). Ничего против не имею, но обязательными, по моему мнению, они не являются. Часто полноценного питания достаточно для получения всех этих элементов. Но и вреда от них тоже нет.
Частый вопрос, особенно по первому пункту: «А можно ли как-то ускорить?» Наверное, да, до определённой степени. Большие успехи на этом поприще у спортивных врачей. Я в юности любил смотреть футбольные матчи. Так вот, там бывает так, что после жуткой травмы игрока уносят с поля на носилках, а через неделю он уже бегает как ни в чём не бывало. Спортивные врачи — правда, мастера своего дела, но им нужен только один результат: как можно скорее поставить спортсмена на ноги. В ход идут микрооперации, ударные дозы гормонов. При этом о том, как подобное лечение скажется на организме через 10–20 лет, никто не задумывается.
Сюда же нужно добавить целую команду высокооплачиваемых специалистов: массажисты, реабилитологи, врачи лечебной физкультуры и ещё многие вспомогательные товарищи. Как вы понимаете, доступа у большинства простых смертных к такой команде специалистов по первому требованию нет. Вывод: ускорение часто приводит к неудовлетворительным результатам и значительно повышает вероятность возникновения нежелательных последствий в будущем.
Анекдот в тему)
Приходит бабушка к ортопеду: «У меня колено сильно болит, ничего не помогает». Доктор посмотрел её и говорит: «Ну что вы хотите, вам уже 80 лет, вот оно и болит». Бабушка отвечает: «Так второму колену тоже 80 лет, но оно не болит».
Благодарность: Признателен Юлии Архиповой (https://dzen.ru/zdorovoeschastie) за содействие в редактировании статьи.
Всем желаю здоровья! Большое спасибо за Ваше внимание.