К сожаление достаточно часто приходится сталкиваться не с начальными проявлениями неосложненного диабета, а с тяжелыми последствиями диабета в виде синдрома диабетической стопы, в том числе и после резекции части стопы.
Для восстановления пациента после резекции части стопы, как правило, переднего отдела стопы, необходимо следовать определённым принципам и рекомендациям, которые легко выполнять при ведении пациента в условиях специализированного центра кабинета диабетической стопы.
1. Обеспечение разгрузки поражённой зоны. Для этого используют разгрузочный полубашмак, индивидуальную разгрузочную повязку и костыли. В качестве альтернативы индивидуальной разгрузочной повязки возможно применение ортопедического аппарата (ортеза) или тутора с пневмофиксацией голеностопного сустава.
2. Первичная хирургическая обработка раны. Направлена на удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, ферментного, механического, ультразвукового методов или их комбинации.
3. Контроль состояния раны. Необходимо регулярно оценивать состояние раны (локализация, размеры, раневое дно, отделяемое, состояние окружающей кожи, выраженность болевого синдрома).
4. Оценка эффективности лечения. Если раневой дефект за 4 недели не сократился на 40%, тактика лечения должна быть пересмотрена.
5. Подбор ортопедической обуви. Адекватность изготовленной обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год.
6. Обучение пациентов и членов их семей. Включает в себя правила ухода за ногами, смену повязки и уход за кожей поражённой конечности.
Метод ведения пациента и его реабилитации после резекции переднего отдела стопы должен подбираться индивидуально, с учётом состояния раны, общего состояния больного и возможностей клиники.
Первичная хирургическая обработка раны всегда должна носить радикальный характер.
При поверхностных поражениях объем обработки заключается в удалении некротизированных мягких тканей, удалении окружающего язву гиперкератоза, тщательной ревизии полсти дефекта на предмет наличия дополнительных карманов и затеков.
При более глубоком поражении обязательно выполнять резекцию пораженных частей скелета стопы. Объем резекции в данном случае определяется как клиническими, так и рентгенологическими методами (рентгенография, фистуллография, компьютерная томография).
Рекомендуется использовать системную антибактериальную терапию только при активном инфекционном процессе, подтвержденном не только клинически, но и лабораторно с учетом характера и чувствительности микрофлоры.
Лечебно-профилактические мероприятия должны включать коррекцию липидного спектра, нормализацию артериального давления, гликированного гемоглобина (НbА1с) и гликемии в соответствии с индивидуальными целевыми значениями.
Среди новых методов, эффективно применяемых при восстановлении после ампутации части стопы при синдроме диабетической стопы, рекомендовано применение физиотерапии общего и локального воздействия.
Среди методов общетерапевтического воздействия хорошей эффективностью отличается оксигенотерапия в барокамере. Принцип баротерапии заключается в том, что при повышенном давлении в организм человека поступает значительно больше кислорода, чем в нормальных условиях.
В результате получаем:
· значительное насыщение различных органов и тканей кислородом (антигипоксический эффект);
· ускорение регенерации в поврежденных органах;
· усиление эффективности противовирусной и антибактериальной терапии;
· снижение побочных эффектов при этиотропной терапии;
· повышение иммунной активности (в частности, фагоцитарной);
· улучшение процессов микроциркуляции.
Среди методов локального воздействия отмечена эффективность терапии отрицательным давлением при обширных, глубоких, обильно экссудирующих неинфицированных ранах. Эффектами локального отрицательного давления являются: обеспечение влажной среды в ране и удаление избыточного экссудата, стимуляция заживления, сокращение размеров раны, усиление локальной гемодинамики, сокращение перираневого отёка, стимуляция формирования качественной грануляционной ткани, уменьшение бактериальной обсемененности, деформация раневого ложа, усиление эффекта медикаментозной терапии. Данный вид местного лечения может применяться как с целью подготовки раны к пластическому закрытию, так и для достижения заживления раны вторичным натяжением. С точки зрения обеспечения наиболее эффективного заживления наиболее оптимально применение отрицательного давления в значениях от - 80 до -120 мм.рт.ст.
Широкое использование для лечения ран получили препараты ростовых факторов (рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста, рекомбинантного человеческого эпидермального фактора рост), плазмотерапия.
При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга.
Но использование современных методов восстановительного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы после резекции переднего отдела стопы в условиях специализированного дневного стационара, позволяют получить хороший результат и предупредить дальнейшее развитие критической ишемии и избежать ампутации конечности.
