Зайти в каналы зуба первым - это, скажу я вам, особое удовольствие для стоматолога-терапевта. Никто ещё не успел там наломать дров - не истончил стенки, не понаделал перфораций, не нарубил ступенек, не сломал инструменты. Чистое, нетронутое пространство - бери да лечи. При должном уровне специалиста успех почти что гарантирован.
Но если бы было всё так просто, я бы не стала сейчас рассказывать вам об этом клиническом случае.
Пришёл лечить кариес одного зуба, нашли периодонтит в другом
Обратился к нам пациент. Беспокоил зуб 1.5 - верхний правый второй премоляр, который прежде нигде не лечили. Реагировал на температурные раздражители, но кратковременно - не острая спонтанная боль, а кратковременная реакция на холодное или горячее. Тревожный звоночек, требующий внимания и уточнения.
Перед приёмом сделали КТ. Это трёхмерный снимок, который показывает зубы и кости со всех сторон, в разных плоскостях - 3Д. Обычный прицельный рентгеновский снимок не подходит, он плоскостной, не достаточно информативный.
Терапевт провёл подробную консультацию, внимательно изучил снимок. В беспокоящем зубе 1.5 обнаружился кариозный процесс, всё ожидаемо. Лечить, пломбировать - понятный план. Но терапевт - дотошный товарищ, он смотрит широко, оценивает не только проблемный зуб, с которым пациент обратился. И вот, на снимке обнаруживается ещё одна проблема:
Точно такой же зуб на противоположной стороне - 2.5, верхний левый второй премоляр. Визуализируется очаг деструкции у верхушки корня, выглядит это как тёмный ободок. Периодонтит и есть. Хронический воспалительный процесс, который планомерно разрушает кость вокруг корня. Зачастую, делает это тихо, незаметно, без острой боли вне обострений.
Зуб пациента не беспокоил. Но это не значит, что всё было в порядке - это значит лишь то, что хронический периодонтит умеет молчать и умеет ждать.
Пропустили канал в зубе - периодонтит остался
Зуб 2.5, в отличие от правого соседа, уже лечили ранее в другом лечебном учреждении. Каналы чистили, пломбировали. Работа была проведена. Почему же результат оказался таким?
Ответ нашёлся на том же КТ, терапевт обнаружил, что один из каналов 2.5 зуба остался необработанным, не запломбированным. Пропустили его, просто-напросто.
Как такое вообще возможно? Анатомия зубов куда более вариативна, чем может показаться на первый взгляд. Второй премоляр верхней челюсти - тот самый зуб с одним корнем, в реальности нередко имеет два канала, которые либо сливаются в один у верхушки, либо открываются двумя отдельными отверстиями. По данным эндодонтической литературы, двухканальные варианты встречаются в 20-40% случаев для этого зуба. Немало.
Без КТ и хорошего увеличения, без умения хорошо читать снимки рентгенологические - второй канал можно и не заметить. Он может быть узким, расположенным нетипично, замаскированным под анатомические особенности. Однако, пропустить его - значит оставить внутри зуба некротизированную ткань, питательную среду для бактерий. Инфекция остаётся, выходит за верхушку корня, разрушает кость. Именно это и произошло.
Лечение периодонтита за один визит
Наш эндодонтист взялся за зуб 2.5. Для него задача сложной не является, хотя повторное эндодонтическое лечение всегда сложнее первичного, да и каналов две штуки. Нужно распломбировать то, что уже кем-то как-то обработано и запломбировано. Найти пропущенный канал, обработать всё качественно и запломбировать.
Всё было выполнено за один приём. Восстановлены стенки зуба. Обработаны оба канала - и тот, что был пролечен ранее, и тот, что был пропущен. Тщательная ирригация, медикаментозная обработка, пломбировка каналов гуттаперчей.
Пломба была установлена с перекрытием бугров. Это важная деталь, которую часто недооценивают. Эндодонтически пролеченный зуб - зуб обезвоженный, более хрупкий, чем живой. Когда от его родных коронковых тканей остаётся немного, риск вертикального перелома корня резко возрастает. А это уже катастрофа - такой зуб, как правило, не спасти. Перекрытие бугров пломбой снимает боковую нагрузку с коронки и существенно снижает этот риск.
Зуб изначально планировалось убрать под коронку. Это была осознанная стратегия, не импровизация на ходу. Терапевт и ортопед работали в связке - каждый понимал, что будет дальше.
Только до обретения коронки прошел почти год.
Билдап с СВШ, коронка e-max
Лечение каналов - начало 2025 года. Следующий визит к терапевту на контроль и установку СВШ - конец того же года. Почти год прошел.
Оцениваем КТ, периодонтит 2.5 зуба зажил:
За это время зуб жил, служил, не беспокоил. Кость восстанавливалась - именно так и должно работать качественное эндодонтическое лечение. Нужно создать условия для того, чтобы организм сам себя починил - и он починит.
Распломбировка одного из каналов (нёбного) под СВШ (фото в микроскоп):
Готовый билдап с СВШ:
Ортопед работает с тем, что создал терапевт. Обтачивает билдап под коронку e-max:
Минимально, бережно, с расчётом на конкретный тонкий материал. Этот зуб позволил выбрать e-max.
Emax - литийдисиликатная керамика. Тонкая, стенки коронки могут быть меньше миллиметра. Прочная, несмотря на толщину. Эстетичная - по оптическим свойствам максимально приближена к натуральной эмали, имитирует её прозрачность и глубину. И, что принципиально важно в данном случае - обладает адгезией к тканям зуба и материалам. Она буквально прилипает без использования традиционного фиксирующего цемента. Это и надёжнее, и эстетичнее - нет тёмной полоски на границе коронки и десны, которая так часто выдаёт металлокерамику.
Посмотрите, какая тонкая коронка получилась:
Органично она вписалась в зубной ряд:
Будто свой родной зуб, который никаких приключений отродясь не переживал. Мало кто сходу догадается, что за этой коронкой - целая история с пропущенным каналом, хроническим периодонтитом и почти годом ожидания.
Вывод
Даже три вывода - и все важные.
- КТ перед лечением - это не прихоть и не способ заработать. Это возможность увидеть то, что обычный рентгеновский снимок покажет плохо или не покажет вовсе. В этом случае КТ выявило проблему в зубе, который пациента даже не беспокоил. Без него ничего не нашли бы. Нашли бы позже, когда кость разрушилась бы ещё больше, когда стало бы хуже и сложнее.
- Анатомия зубов вариативна и это нужно учитывать. Микроскоп, КТ, тщательная обработка, внимательность к деталям - вот что отделяет качественную эндодонтию от той, после которой через год появляется тёмный очаг на снимке.
- Пропущенный канал - не приговор. Повторное эндодонтическое лечение в умелых руках, с правильным оборудованием и правильным протоколом, как правило, даёт зубу второй шанс. Если, конечно, первый специалист и неправильные действия после не наломали дров и зубов.
Больше терапевтических материалов в подборке:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется:
Завела канал в MAX, чтобы был, называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.