Два дня назад состоялся довольно продолжительный разговор с пациенткой, который подтолкнул к написанию статьи. Не всегда сложные явления можно изложить простым языком, но все-таки попробуем.
Мы привыкли доверять своим чувствам. Мы верим, что видим мир таким, какой он есть на самом деле, что боль сигнализирует о реальной угрозе для тела, а звуки, которые мы слышим, имеют физический источник.
Но современная нейронаука все настойчивее подводят нас к парадоксальному выводу- наш мозг не просто пассивный приемник информации. Он активный строитель реальности. Всё, что мы чувствуем, видим и слышим- это не сама реальность, а лишь её интерпретация, высококачественная симуляция, созданная нейронами. Эта мысль может показаться странной, но она находит убедительное подтверждение в исследованиях боли и такого загадочного явления, как шум в ушах (тиннитус).
Путь от физического сигнала к осознанному ощущению долог и сложен.
Свет определенной частоты попадает на сетчатку, но "цвет" мы видим только после того, как мозг обработает сигнал. Звуковая волна колеблет барабанную перепонку, но в "мелодию" она превращается лишь в слуховой коре.
На каждом этапе передачи информация фильтруется, дополняется прошлым опытом и контекстом ситуации.
Нагляднее всего этот механизм демонстрируют оптические иллюзии. Они существуют не в природе, а исключительно в нашем восприятии. Например, знаменитая иллюзия Пинны-Брелштаффа и ее вариации заставляют статичные концентрические круги казаться вращающимися, когда мы двигаем головой.
Исследования на животных показали, что нейроны зрительной коры, отвечающие за восприятие движения, активируются при взгляде на иллюзию практически так же, как и при взгляде на реальное движение.
Единственная разница- крошечная задержка в 15 миллисекунд, которая, вероятно, нужна мозгу, чтобы "догадаться".
Более поздние исследования уточняют этот механизм: первичная зрительная кора при встрече с двусмысленным стимулом обращается за "консультацией" к высшим отделам коры, чтобы достроить образ .
Когда ученые подавляли активность этих высших зон, подопытные животные переставали видеть иллюзию .
Это открытие ключевое- мозг не просто передает картинку, как оптоволоконный кабель. Он интерпретирует сырые данные, заполняет пробелы и выдает готовый продукт- нашу субъективную реальность. То, что мы осознаем- это уже результат сложных вычислений.
Еще более интригующе эта идея работает с болевыми ощущениями. Долгое время в медицине господствовала биомедицинская модель, идущая еще от Декарта: есть повреждение ткани- есть боль. Чем сильнее повреждение, тем сильнее боль . Однако клиническая практика постоянно сталкивалась с исключениями.
Хроническая боль в спине может быть невыносимой при полном отсутствии видимой патологии, и наоборот, серьезные травмы порой сопровождаются минимальным болевым синдромом.
Ответ на эту загадку дает биопсихосоциальная концепция. Она утверждает, что боль- это не просто сенсорное событие, а сложное мультифакторное переживание, на которое влияют психологические и социальные факторы. На интенсивность боли воздействуют наши мысли (верит ли человек, что боль сигнализирует о смертельной опасности), эмоции (тревога и депрессия усиливают восприятие), прошлый опыт и культурный контекст.
По сути, мозг оценивает ситуацию в комплексе и выносит вердикт- создать ли ощущение боли прямо сейчас и какой интенсивности.
Еще в 1960-х годах теория "воротного контроля" боли предположила, что сигналы от нервов могут блокироваться или усиливаться в спинном мозге под воздействием психологических команд из головного мозга . А теория нейроматрикса пошла дальше, заявив, что боль может возникать вообще без периферического сигнала. Генетически детерминированная и модифицируемая опытом нейросеть (нейроматрикс) способна генерировать паттерн боли автономно. Авторитетный справочник MSD сегодня определяет боль как "неприятное сенсорное и эмоциональное переживание", подчеркивая, что ее восприятие всегда субъективно и что вербальное описание боли- один из способов коммуникации, а не объективный замер.
Тот же принцип работает и в слуховой системе. Тиннитус, или шум в ушах- это восприятие звука при отсутствии его внешнего источника.
По своей природе это идеальный пример того, как мозг симулирует реальность. Миллионы людей слышат звон, жужжание или свист, которые не может зарегистрировать ни один микрофон.
Долгое время причина тиннитуса была загадкой. Традиционные тесты слуха у многих пациентов с жалобами на шум оказывались в норме. Однако современные исследования начинают прояснять картину. Оказалось, что причина может крыться в скрытом повреждении слухового нерва- так называемой кохлеарной синаптопатии, которую не видят стандартные аудиограммы .
Повреждение нервных окончаний лишает мозг привычного объема сигналов. В ответ на эту сенсорную депривацию (тишину) структуры мозга, отвечающие за слух, пытаются компенсировать недостаток входящей информации, повышая свою чувствительность.
Они начинают генерировать спонтанную активность, которую слуховая кора ошибочно интерпретирует как звук. Таким образом, шум в ушах- это фантомная боль слуховой системы. Это не звук в ухе, а активность в мозге, ошибочно принятая за звук.
Если генерация шума запускается на периферии, то его восприятие и, главное, его громкость и невыносимость- это уже вопрос состояния центральной нервной системы и психики. Именно здесь мы возвращаемся к тезису о том, что выраженность шума зависит от состояния психики.
Исследования показывают, что тяжесть тиннитуса тесно связана с личностными характеристиками. У пациентов с хроническим шумом часто наблюдаются высокая эмоциональная лабильность (склонность к тревоге, страху, печали, раздражительность и так далее). Это говорит о том, что люди, эмоционально нестабильные и с трудом справляющиеся со стрессом, гораздо тяжелее переносят фантомный звук. Либо это люди, которые внешне неплохо переносят стресс, но внутри сжатые как пружина- почти до предела.
Существует нейрофизиологическая модель, согласно которой, если мозг классифицирует тиннитус как важный угрожающий сигнал, активируется лимбическая система (центр эмоций) и вегетативная нервная система.
Возникает петля обратной связи- тревога усиливает внимание к шуму, шум усиливает тревогу, и сигнал закрепляется в сознании как хронический и невыносимый.
Примечательно, что этот механизм напоминает работу стрессовой реакции. Пациенты часто называют стресс основной причиной своего шума.
А исследования сна показывают, что во время глубокой медленноволновой фазы сна, когда мозг восстанавливается, активность в гиперактивных слуховых зонах может подавляться, что дает некоторым пациентам временное облегчение . Это еще раз доказывает- шум живет в мозге и подчиняется его ритмам.
Понимание того, что боль и шум в ушах- это не просто сигналы повреждения, а сложные переживания, сконструированные мозгом, революционизирует подход к лечению.
Во-первых, это снимает стигму с пациента. Раньше человеку с тиннитусом, у которого не находили физической причины, могли намекнуть, что ему "это кажется" или "это в голове", и нужно лечиться у врача совсем другого профиля. Теперь мы знаем- да, это в голове. Но "в голове" не значит "ненастоящее". Это значит, что проблема в нейронных сетях, а не только в ухе. Страдания пациента реальны, даже если источник звука не физический.
Во-вторых, это меняет терапию. Если раньше пытались лечить только ухо или сосуды (каплями, физиотерапией, хирургией, капельницами с вазоактивными, нейропротективными средствами), то сегодня золотым стандартом становится мультидисциплинарный подход. Лечение должно быть направлено на переобучение мозга. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) учит пациента не реагировать на шум эмоционально, изменять его негативную оценку, снижать уровень тревоги, связанной с ним.
Точно так же, как мозг можно научить видеть иллюзию, его можно переучить не слышать фантомный шум или не чувствовать хроническую боль.
Пластичность мозга (его способность менять нейронные связи( дает надежду на то, что даже при сохранении периферического повреждения (слухового нерва или структур улитки внутреннего уха) центральное восприятие можно скорректировать.
Мы живем не в мире объектов, а в мире образов, которые создает наш мозг на основе противоречивых и неполных данных.
Шум в ушах и хроническая боль- самые яркие примеры этой удивительной особенности. Они демонстрируют, что граница между физическим и психическим, реальным и кажущимся гораздо тоньше, чем мы привыкли думать.
Как и во всех предыдущих, так и в этой статье напишу- важно не стремиться признать любой шум в ушах производным неправильной работы нервной системы, а выявить его объективную причину.
Как думаете, каким образом в эту концепцию встраивается временный эффект от разного рода сосудистых и метаболических препаратов?
Ссылка на телеграм канал, где выкладываю свежие статьи ⬇️
Ваши вопросы можете присылать на электронную почту dr.e.voroncov@mail.ru