Несчастья, что приключаются с человеческими зубами, поразительно разнообразны. И, чем дольше я работаю в стоматологии, тем больше убеждаюсь - то, что выглядит простой задачей на первый взгляд, нередко оказывается настоящим клиническим детективом. История, о которой хочу поведать сегодня - именно из такого разряда. Случай, над которым работали несколько врачей и два техника-цифровика разной специализации - все в единой связке. Случай, где цифровые технологии позволяют нам планировать и реализовывать то, что ещё десять лет назад казалось невозможным.
"Мне просто нужны зубы"
Пациентка обратилась к нам с запросом, который кажется понятным и конкретным для очень многих - требуется восстановить утраченные зубы. Жевательных зубов оставалась лишь два, они требовали лечения (что было реализовано).
Полноценно жевать - всё, теперь это проблема. Жить с таким набором, конечно, можно, но комфортной такую жизнь точно не назовёшь. Хотя... Тут кому как - у всех своё понимание комфорта.
Здесь важно сказать об одной вещи, которую многие не осознают. Пока зубов достаточно, организм справляется с прикусом, почти что, каким угодно - кривым, глубоким, открытым. Родные зубы умеют прощать многое. Люди годами живут с неидеальным прикусом, не замечая никаких особых проблем, и искренне считают, что всё в порядке. И они не ошибаются - пока зубов хватает во рту, можно и так (но везет не всем).
Но стоит количеству зубов опуститься ниже критического порога - картина меняется. И вот тут приходит время неприятных открытий.
Почему имплантаты не всегда прощают неправильный прикус
Решение напрашивается логичное - имплантация. Современно, надёжно, предсказуемо.
Но вот в чём дело, повторюсь - имплантаты не прощают некоторых особенностей прикуса так великодушно, как прощают родные зубы. Имплантат жёстко зафиксирован в кости. Он не двигается, не амортизирует. Нагрузка, которая на живом зубе распределилась бы мягко за счёт периодонтальной связки, на имплантате в кривом прикусе может концентрроваться в какой-то непригодной для этого точке. Итог предсказуем - перегрузка, микротрещины, потеря кости вокруг имплантата.
Я часто слышу от пациентов: - "Вот у моей соседки/коллеги/подруги стоят импланты, прикус никто не трогал, и всё отлично!" Это называется ошибка выжившего. Кому-то везёт. Нагрузки распределяются удачно, кость держится, всё хорошо. Но это не закономерность - это элемент рандомности, это удача. И чужая удача - очень плохой советчик при планировании собственного лечения.
Тем более что человеку, которому "всё окей", легко рассуждать о том, что ортодонтия не нужна. Ответственность за результат несёт не он. Её несём мы - врачи. И именно поэтому мы не можем позволить себе играть в русскую рулетку с чужим здоровьем. Это чревато большими проблемами разного рода.
Коронки, мосты, съёмные протезы - всё это тоже требовательно к прикусу, просто в разной степени. Если кому-то повезло не столкнуться с проблемами при несоблюдении требований по прикусу - это счастье, но не правило. Снова ошибка выжившего. Их в нашей жизни вообще полно.
Командная работа в стоматологии
Мы не стали угадывать. Подключили цифрового техника со стороны ортопеда и хирурга-имплантолога, выполнили постановку, провели расчёты, провели "операцию" на компьютере и оценили ситуацию - так, как позволяет современный цифровой протокол. Слава технологиям.
Вывод оказался однозначным - без коррекции прикуса результат будет ненадёжным. Рисковать репутацией (своей и клиники) никто не собирался. Предложили пациентке ортодонтическое лечение.
Она согласилась. Умница - всё поняла правильно. Не каждый пациент готов услышать: - "Сначала исправим прикус, а потом займёмся имплантами". Это требует терпения, дополнительного времени, дополнительных вложений. Но именно такой путь ведёт к результату, который прослужит долго. Хорошо, что всё больше людей это пнимает.
И вот, к команде присоединился ортодонт. Задача классическая - выстроить зубы в правильный прикус, а потом заниматься имплантацией. Но классической задача оказалась лишь на словах.
Что такое опорные зубы и почему без них невозможна ортодонтия
Выяснилось, что для ортодонтической коррекции не хватает опор.
Опоры - это зубы, за которые крепятся ортодонтические конструкции, от которых они "отталкиваются", на которые "опираются", двигая остальные зубы в нужном направлении. Нет опор - нет нормального движения. Всё просто.
На верхней челюсти слева нет первого премоляра (зуб 2.4). Зуб 2.5 - эндодонтически пролечен, состоит преимущественно из пломбировочного материала, стенки корня тонкие:
Покрыть 2.5 коронкой - не значит сделать надёжной опорой. Зацепиться за него, чтобы двигать остальные зубы? Слишком большой риск - такой зуб может просто не выдержать боковой нагрузки, которая возникнет во время коррекции прикуса. Жевательных-то зубов нет. Однако, не для всех такие танцы с бубнами требуются - у нас бывают случаи, когда и при отсутствии жевательных зубов коррекция возможна. Всё всегда индивидуально.
Брекеты в такой ситуации - не лучший выбор, им точно так же не хватит опор. Но важнее другой минус - с брекетами заранее до милиметров не рассчитать перемещение зубовж. И вот здесь команда придумала ход, который мне очень нравится своей логикой - красивое инженерное решение, нестандартное и при этом совершенно обоснованное.
Элайнеры + цифровое планирование + имплантация - планирование кмплексной реабилитации
Выбор пал на элайнеры. И не случайно.
Главное преимущество элайнеров перед брекетами в данном случае - возможность ещё до начала лечения просчитать и зафиксировать каждый шаг перемещения зубов. Весь путь от исходного прикуса до идеального предугадан, рассчитан, он у нас перед глазами, в цифре, шаг за шагом, капа за капой. Это не предположение и не прогноз - это выверенный, точный маршрут.
К работе подключился техник со стороны производителя элайнеров. Ортодонт совместно с техником разработали план коррекции, идеальный для именно этого клинического случая. Без компромиссов, без "сделаем, что получится", без "посмотрим по ходу дела, разберемся". Всё получится. Всегда получается.
Дальше начинается интересное. Именно здесь история приобретает ту самую нетривиальность, о которой я говорил в самом начале
Взяли последнюю виртуальную пару элайнеров - ту, где прикус уже исправлен. То есть, финальную точку маршрута, конечный результат ортодонтического лечения. И хирург, ориентируясь на этот будущий прикус - как будто он уже существует в реальности, будто он уже достигнут - установил имплантаты. Не под текущий прикус, а под тот, который будет в результате. Всё было заранее проработано в цифровом протоколе и зафиксировано с помощью хирургического шаблона, исключающего погрешность при установке.
Таким образом, в области проекции будущего идеального положения зуба 2.4 появилась надёжная опора - имплантат. Именно там, где его не хватало для ортодонтической работы. Заодно восстановили ещё один недостающий зуб с другой стороны - тоже в точке, принципиальной для работы элайнеров.
Имплантаты устанавливаются за несколько месяцев до начала ортодонтической коррекции, за это время они приживаются и становятся полноценными опорами.
Когда всё прижилось, изготовили временные коронки из PMMA:
И тут ещё интересное на четвёрке - сразу с аттачментом (специальным элементом для фиксации элайнера) изготовили в лаборатории коронку, шестёрка в нём не нуждалась.
И только после этого начнётся ортодонтия - с нормальными опорами, с чётким планом, с предсказуемым результатом.
Вывод
Современная цифровая стоматология позволяет убрать из уравнения слова "повезёт" и "не повезёт". Не угадать. Не надеяться - а знать. Всё просчитывается заранее, каждое решение обосновано, каждый шаг проверен ещё на цифровой модели - до того, как к пациенту прикоснулся реалный инструмент стоматолога.
Каждый специалист в этой истории работал не в вакууме "единоличности", а как часть "машины", как элемент механизма. Все смотрели на один и тот же план, все шли к одной цели, все понимали логику друг друга. Это и есть командная работа в её настоящем виде.
Да, планирование заняло много времени. Много людей было вовлечено. Много дум, планов, расчётов, согласований, уточнений. Это затратно - и по времени, и по усилиям. Но ошибки здесь недопустимы, цена ошибки слишком высока.
Всё получится. Всё всегда получается, когда за дело берутся профессионалы, которые не боятся сложных случаев, не упрощают там, где упрощать нельзя, и не идут на компромисс там, где компромисс обернётся проблемами для пациента через год-два-три-пять.
Пациентке - огромная благодарность за доверие и за терпение! Она проходит этот непростой путь осознанно. Это тоже часть успеха.
Продолжение следует.
Больше материалов по ортодонтии:
Если вам интересны подобные клинические истории - подписывайтесь на канал Parodoctor в Telegram. Там я рассказываю о стоматологии без прикрас: сложные случаи, нестандартные решения и то, что остаётся за кадром обычного приёма. Именно там я отвечаю на вопросы подписчиков, привлекая к ответам врачей команды, если это требуется:
Завела канал в MAX, чтобы был, называется он Parodoctor:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.