Альдсман Анна Александровна, врач ультразвуковой диагностики, "Клиника Эксперт", г. Тверь
Диагностика многоплодной беременности (МБ) в современной акушерской практике вышла за рамки простого установления количества плодов.
Первоочередной задачей клинициста является раннее определение хориальности, так как именно тип плацентации определяет перинатальные риски и частоту осложнений.
1. Лабораторные маркеры и их интерпретация. Хотя биохимические показатели не являются окончательными для постановки диагноза, они служат важным предиктором:
* ХГЧ (хорионический гонадотропин): При МБ уровень ХГЧ в сыворотке крови значительно превышает 95-й перцентиль для одноплодной беременности. Однако высокие значения требуют дифференциации с трофобластической болезнью.
* АФП и свободный эстриол: Повышение концентрации данных маркеров при скрининге второго триместра часто обусловлено суммарным вкладом нескольких плодов.
2. Ультразвуковая диагностика: «Золотой стандарт». Оптимальное окно для первичной диагностики — 11–14 недель беременности (первый триместр).
Этапы УЗ-диагностики.
- Определение хориальности.
Это критически важный этап, который после 14–16 недель становится технически сложным.
* Признак «λ-лямбда» (Lambda sign): Наличие треугольного выступа ткани плаценты, проникающего между слоями амниотических оболочек. Патогномоничен для дихориальной двойни.
* Признак «T» (T-sign): Тонкая мембрана подходит к плаценте под прямым углом без внедрения хориальной ткани. Характерен для монохориальной двойни.
- Оценка амниотичности.
Визуализация межплодовой перегородки позволяет разделить монохориальные двойни на:
* Диамниотические: Перегородка визуализируется.
(Слева) ТВУЗИ. Определяются два эмбриона, каждый из которых полностью окружен собственным толстым гиперэхогенным хорионом. (Справа) ТВУЗИ. Определяются два плода, а также толстая перегородка между плодами. Толщина амниона значительно меньше, чем у хориона, который вклинивается в перегородку и участвует в ее образовании.
Источник: https://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/uzi_dixorialnoi_diamnioticheskoi_dvoini.html MedUniver
* Моноамниотические: Перегородка отсутствует, высокий риск переплетения пуповин (требует интенсивного мониторинга).
3. Клиническое обследование и физикальные методы.
Несмотря на доминирование УЗИ, классические методы сохраняют актуальность для первичного скрининга:
* Высота стояния дна матки (ВдМ): Стабильное превышение ВдМ на 3 см и более относительно гестационного срока.
* Аускультация: Выслушивание двух и более зон отчетливых сердечных тонов с «немой зоной» между ними. Разница в ЧСС плодов должна составлять > 10 уд/мин.
* Пальпация по Леопольду: Определение трех и более крупных частей плода (двух головок и одного тазового конца или наоборот).
4. Дифференциальная диагностика.
Многоплодную беременность на ранних сроках необходимо дифференцировать с:
* Миомой матки больших размеров.
* Пузырным заносом.
* Ошибкой в определении срока беременности.
* Многоводием при одноплодной беременности.
Раннее УЗИ (до 13 недели 6 дней) является обязательным стандартом. Ошибка в определении хориальности на ранних сроках повышает риск несвоевременной диагностики специфических осложнений, таких как синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ).
Углубленная УЗ-диагностика и специфические осложнения многоплодной беременности.
Важно! Для ранней диагностики осложнений, на смену Приказу МЗ РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н, пришёл Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н "О Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.12.2025 N 84894).
В нём отдельно прописано, что:
- при монохориальной двойне обязательный УЗ-контроль с 16 недели -каждые две недели, - при ди- три-хориальной беременности с 16 недель УЗ-контроль каждые четыре недели.
- Расширенная ультразвуковая диагностика: Технические аспекты. В современном акушерстве УЗИ при многоплодии — это не только подсчет количества эмбрионов, но и детальное картирование «зоны риска».
1. Феноменология межплодовой перегородки (11–14 недель).
Определение хориальности (количества плацент) наиболее достоверно именно в первом триместре.
* Толщина перегородки:
При дихориальной двойне (ДХ) перегородка состоит из 4 слоев (2 амниона + 2 хориона), её толщина обычно > 2 мм.
При монохориальной (МХ) — из 2 слоев амниона, толщина < 2 мм.
* Место прикрепления пуповины: Краевое или оболочечное прикрепление пуповины встречается при МБ значительно чаще (до 15-20% при МХ двойнях). Это требует обязательного цветового допплеровского картирования (ЦДК) места вхождения пуповины в плаценту для исключения риска задержки роста одного из плодов (ЗРП) или vasa previa.
2. Цервикометрия.
Многоплодие — основной фактор риска истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Трансвагинальное измерение длины шейки матки должно проводиться каждые 2 недели, начиная с 16-18 недели. Пороговое значение — 25 мм.
3. Допплерометрия в динамике.
Для монохориальных двоен критически важно исследование:
* Артерии пуповины (оценка резистентности).
* Венозного протока (предиктора декомпенсации при СФФГ).
* Средней мозговой артерии (СМА) — пиковая скорость кровотока позволяет заподозрить анемию/полицитемию (TAPS).
- Специфические осложнения монохориального многоплодия. Монохориальные двойни (имеющие общую плаценту) имеют в 3-4 раза выше риск неблагоприятных исходов из-за наличия плацентарных анастомозов (артерио-артериальных, вено-венозных и, самых опасных, артерио-венозных).
1. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ / TTTS).
Возникает из-за несбалансированного сброса крови через глубокие анастомозы плаценты.
* Диагностический маркер: Дискордантность объема околоплодных вод (синдром «олигогидрамнион-полигидрамнион»).
* Донор: МП карман < 2 см, «прижатый» вид плода (stuck twin), пустой мочевой пузырь.
* Реципиент: МП карман > 8 см (до 20 недель) или > 10 см (после 20 недель), переполненный мочевой пузырь, риск сердечной недостаточности.
* Классификация по Quintero: От I стадии (только много/маловодие) до V стадии (гибель одного или обоих плодов).
2. Селективная задержка роста плода (сЗРП / sFGR).
Обусловлена неравномерным разделением плацентарной массы.
* Критерий: Расчетная масса одного плода ниже 10-го перцентиля + дискордантность массы плодов > 25\%.
* Типология: Тип I (положительный кровоток в АП), Тип II (постоянный нулевой/реверсный кровоток), Тип III (прерывистый/циклический кровоток — самый непредсказуемый тип из-за крупных АА-анастомозов).
3. Синдром анемии-полицитемии (САП / TAPS).
Медленная форма трансфузии через мелкие капиллярные анастомозы.
* Диагностика: Оценка пиковой скорости кровотока в СМА. У донора скорость высокая (анемия), у реципиента — низкая (полицитемия). При этом объем вод часто остается в норме.
4. Синдром обратной артериальной перфузии (TRAP-последовательность)
Развитие «плода-акардиака» (без сердца), который получает питание за счет сердца-помпы здорового плода. Без лазерной коагуляции анастомозов здоровый плод погибает от сердечной недостаточности в 50-75% случаев.
Вывод:
Тактика «wait and see» (подождем и посмотрим) при монохориальной двойне недопустима. При обнаружении признаков СФФГ или выраженной дискордантности пациентка должна быть немедленно направлена в центр медицины плода для решения вопроса о фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов.
Используемые источники.
Русскоязычный сегмент.
1) Клинические рекомендации «Многоплодная беременность» (утв. Минздравом России). Год: 2024 (начало действия — 01.01.2025).
2) Приказ Минздрава России от 19.12.2025 N 747н "О Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.12.2025 N 84894).
3) Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. Год: 2024 (обновленное издание).
4) «Современные подходы к диагностике и ведению синдрома фето-фетальной гемотрансфузии». Издание: Журнал «Акушерство и гинекология». Год: 2023/2024.
5) Методическое руководство: «Ультразвуковая диагностика в первом триместре беременности». Издание: РАСУДМ (Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине). Год: 2024.
6) Клинический протокол: «Селективная задержка роста плода при монохориальной двойне: диагностика и тактика». Год: 2023.
Англоязычные источники.
1) ISUOG Practice Guidelines (updated): Role of ultrasound in twin pregnancy. Journal: Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Year: 2025 (Epub Jan 2025).
2) Management of Monochorionic Twin Pregnancy: Green-top Guideline No. 51 (Partial Update). Organization: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).Year: 2024 (Partial Update) / 2025 (Full Publication).
3) FIGO Guideline on Fetal Growth: Best practice advice for screening and diagnosis in multiple pregnancy. Organization: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Year: 2024 Update.
4) TAPS Support Group Clinical Consensus: Diagnosis and management of Twin Anemia-Polycythemia Sequence. Year: 2023/2024.
5) ACOG Practice Bulletin No. 231 (Reaffirmed 2023/2024): Multifetal Gestations. Organization: American College of Obstetricians and Gynecologists. Year: 2023.
⚕️ Telegram D2D Гинекология Expert