Я проснулся за минуту до будильника. Так бывает, когда работаешь по графику несколько лет подряд. Организм просто запоминает.
Шесть утра. За окном ещё темно, ноябрь. Я сварил кофе, съел бутерброд с сыром и вышел из дома. До больницы двенадцать минут пешком. Я специально снял квартиру рядом, когда устроился в эту клинику четыре года назад.
Меня зовут Андрей, мне тридцать шесть, я хирург в городской больнице. Не какой-нибудь гениальный светило. Обычный хирург, каких тысячи. Холецистэктомии, грыжи, аппендициты, иногда что-то посложнее. Работа как работа.
В ординаторской уже сидел Лёша Фёдоров, мой коллега. Он пил чай из огромной кружки с надписью «Лучший папа» и читал что-то в телефоне.
-Доброе утро, - сказал я.
-Угу, - ответил Лёша. - Слушай, тебе Марина Павловна звонила?
-Нет. А что?
-У тебя сегодня плановая на десять, Комаров. Так вот, у него свежие анализы пришли. Она хотела обсудить.
Комаров - это мой пациент. Пятьдесят два года, водитель автобуса. Паховая грыжа, ничего особенного. Я его смотрел на прошлой неделе, назначил обследование и поставил в план.
Я переоделся, надел халат и пошёл к Марине Павловне. Она у нас заведует анестезиологией. Маленькая женщина с короткой стрижкой, очень спокойная. За пятнадцать лет работы я не слышал, чтобы она повысила голос.
-Андрей Сергеевич, - сказала она, когда я заглянул к ней. - Присядьте. Я посмотрела анализы вашего Комарова. У него коагулограмма не очень. Вот, гляньте.
Я посмотрел. Действительно, показатели свёртываемости были сдвинуты. Не критично, но заметно.
-Он что-нибудь принимает? - спросила Марина Павловна.
-В анкете написал, что нет.
-Может, забыл. Или не считает нужным говорить. Вы же знаете, как это бывает.
Я знаю. Пациенты постоянно забывают рассказать о лекарствах. Или считают, что «это же не настоящее лекарство, это витамины». Или бабушкин отвар. Или БАДы из интернета.
-Я поговорю с ним, - сказал я. - Если не выясним, оперировать сегодня не будем.
Она кивнула. Марина Павловна никогда не спорит, когда речь идёт о безопасности. Да и я не спорю. Я не из тех хирургов, которые лезут оперировать во что бы то ни стало. Насмотрелся на таких в ординатуре.
Комаров лежал в палате на четвёртом этаже. Крупный мужик с красным лицом и густыми бровями. Когда я вошёл, он сидел на кровати и разгадывал сканворд.
-Здравствуйте, Виктор Николаевич.
-Здрасьте, доктор. Ну что, в десять режете?
-Пока не знаю. Надо поговорить. Скажите, вы принимаете какие-нибудь препараты? Любые. Таблетки, капсулы, капли, что угодно.
-Нет, я же писал в анкете.
-Подумайте ещё раз. Может, что-то от давления? Для сердца? Для суставов?
-Нет, говорю же.
Я сел на стул рядом с его кроватью.
-Виктор Николаевич, у вас в анализах сдвинута свёртываемость крови. Это может быть особенность организма, а может быть из-за каких-то препаратов. Мне нужно это понять, прежде чем оперировать. Иначе во время операции может быть кровотечение, с которым сложно справиться. Вы понимаете?
Он помолчал. Потом почесал бровь.
-Ну... я пью одну штуку. Но это не лекарство.
-Что именно?
-Ну, рыбий жир в капсулах. Жена купила. Говорит, для сосудов полезно. Уже месяца три пью, по три штуки в день.
Вот оно. Рыбий жир. Омега-3 жирные кислоты. В больших дозах влияют на свёртываемость. Классика.
-И ещё я иногда пью... ну, такое, противовоспалительное. Ибупрофен. У меня спина болит после смен. Но это же не серьёзное лекарство, его без рецепта продают.
-Как часто?
-Ну, раза три-четыре в неделю.
Я вздохнул. Не от раздражения. Просто это очень типичная ситуация. Человек не считает БАДы и безрецептурные таблетки чем-то важным. А потом анестезиолог хватается за голову.
-Виктор Николаевич, операцию мы переносим. Вам нужно прекратить пить и рыбий жир, и ибупрофен. Минимум на десять дней. Потом пересдадим анализы и назначим новую дату.
Он расстроился. Я его понимаю: он отпросился с работы, настроился, жена приготовила сумку с вещами.
-Доктор, а может, ничего страшного? Прооперируете так?
-Могу, - сказал я честно. - Но риск выше. А грыжа у вас не экстренная. Она подождёт десять дней. Зачем рисковать на ровном месте?
Он подумал и согласился. Люди обычно соглашаются, если объяснять нормально, без запугивания, но и без приукрашивания.
Так у меня освободилось окно. Плановая на десять отменилась, следующая - на час дня. Я спустился в приёмное отделение, сказал дежурному, что могу помочь, если что-то есть.
Там был один пациент. Женщина, шестьдесят восемь лет, привезли из поликлиники с подозрением на кишечную непроходимость.
Я посмотрел снимки. На рентгене были видны уровни жидкости, раздутые петли кишечника. Похоже на спаечную непроходимость. Я спросил, были ли у неё операции на животе. Оказалось, двадцать лет назад ей удаляли аппендицит, а десять лет назад - кисту яичника. Две операции, значит, спайки вполне возможны.
Она жаловалась на боли в животе, тошноту, говорила, что стула не было три дня. Но при этом живот был мягкий, не напряжённый. Температура нормальная. Значит, пока нет ни перитонита, ни некроза. Можно попробовать консервативно.
Я назначил ей капельницу, спазмолитики, поставили назогастральный зонд. И стали ждать. Это важная часть работы хирурга, про которую не рассказывают в сериалах. Ждать. Наблюдать. Не торопиться резать.
Каждые два часа я заходил к ней. Щупал живот, спрашивал о самочувствии. Тамара Ильинична оказалась разговорчивой. Пока я её осматривал, она рассказывала про своих учеников. Про то, как один мальчик, двоечник, потом стал инженером и строил мосты. Про то, как она сорок лет прожила с мужем, а после его смерти завела кошку.
-Кошку зовут Синус, - сказала она. - Потому что хвост у неё кривой, как синусоида.
Я улыбнулся.
К часу дня у неё отошли газы, живот стал мягче, боли уменьшились. Консервативное лечение работало. Операция не понадобится. Я был рад, честно. Лучшая операция - та, которую удалось не делать.
В час у меня была плановая. Мужчина, сорок один год, желчнокаменная болезнь. Лапароскопическая холецистэктомия. Это удаление желчного пузыря через маленькие проколы. Я делаю таких штук пять в неделю.
Операция стандартная, но я не люблю слово «рутинная». Один мой преподаватель в институте говорил: «Когда хирург начинает считать операцию рутинной, он начинает допускать ошибки». Я с ним согласен.
Ассистировал мне Дима, молодой ординатор. Второй год. Тихий, старательный парень. Руки хорошие, но пока неуверенные. Это нормально, уверенность приходит с опытом.
Мы ввели троакары, завели камеру. На экране появился желчный пузырь. Большой, воспалённый, с утолщёнными стенками. Я начал выделять пузырный проток и пузырную артерию.
-Дима, что видишь? - спросил я.
-Треугольник Кало, - ответил он. - Пузырный проток, общий печёночный поток, нижний край печени.
-Хорошо. Что делаем перед клипированием?
-Добиваемся критического обзора безопасности.
-Правильно. Смотри сюда.
Я показал ему, как выделять структуры, чтобы точно видеть, что клипируешь именно пузырный проток, а не общий желчный. Это принципиальный момент. Повреждение общего желчного протока - одно из самых неприятных осложнений этой операции.
-Можно мне попробовать? - спросил Дима.
Я передал ему инструмент. Он работал медленно, осторожно. В какой-то момент я видел, что он немного сбился с направления.
-Стоп. Чуть правее. Не тяни сильно, ткань воспалённая, может порваться.
Он скорректировал. Всё получилось. Мы клипировали проток и артерию, отсекли пузырь, вытащили его через один из проколов. Сорок минут от начала до конца. Нормально.
После операции, пока мы мылись, Дима сказал:
-Андрей Сергеевич, а вы когда-нибудь повреждали холедох?
-Нет. Но я знаю двоих хирургов, у которых это было. Оба - хорошие, опытные специалисты. Просто один раз решили, что всё и так понятно, и не стали заморачиваться с полным выделением.
-И что потом?
-Потом долго исправляли. Один пациент лежал два месяца. Поэтому не торопись. Никогда. Если не уверен, что видишь, остановись и разберись.
Дима кивнул. Я вспомнил себя в его возрасте. Мне тоже тогда казалось, что хорошие хирурги всё делают быстро. Потом я понял, что хорошие хирурги делают не быстро, а правильно. Скорость приходит сама.
После обеда я зашёл к Тамаре Ильиничне. Она лежала и читала книгу. Живот при осмотре был мягкий, безболезненный.
-Доктор, а когда домой? Синус там одна, я соседку просила покормить, но всё-таки.
-Завтра посмотрим. Если будет стул и ничего не заболит, послезавтра отпущу.
-А оперировать не будете?
-Пока не нужно. Но вам надо будет соблюдать диету и наблюдаться. Если непроходимость повторится, тогда уже будем думать про операцию.
-Хорошо, - сказала она. - Спасибо вам. Вы очень терпеливый.
Я не знаю, терпеливый ли я. Наверное, стал таким со временем. В первые годы после ординатуры мне хотелось действовать, решать, оперировать. Казалось, что хирург проявляет себя именно в операционной. Сейчас я понимаю, что хирург проявляет себя в принятии решений. Оперировать или не оперировать. Сейчас или подождать. Этот доступ или другой. Вот в этом и есть суть.
В четыре часа я зашёл в кабинет заведующего отделением, Игоря Борисовича, обсудить план на следующую неделю. Ему шестьдесят, он оперирует больше тридцати лет. Грузный, лысый, с тяжёлыми руками, которые в операционной становятся удивительно точными.
Мы обсудили трёх пациентов. Потом Игорь Борисович сказал:
-Слушай, тут есть один интересный случай. Женщина, сорок четыре года. Образование в правой доле печени. По МРТ похоже на гемангиому, но размер большой, почти восемь сантиметров. И жалобы есть, тяжесть в правом подреберье, иногда тянущие боли. Терапевты направили к нам.
-Резекция?
-Возможно. Но хочу, чтобы ты посмотрел снимки. И поговорил с ней. Я думаю передать этот случай тебе.
Я удивился. Резекции печени - это не совсем мой профиль, это серьёзная хирургия. Игорь Борисович обычно такие случаи берёт себе.
-Не смотри так, - сказал он. - Тебе пора расти. Ты четыре года у нас, холецистэктомии делаешь с закрытыми глазами. Я буду ассистировать, если дойдёт до операции. Но вести случай будешь ты.
Это было неожиданно. И, честно говоря, немного волнительно. Но именно так это работает в нашей профессии. В какой-то момент тебе дают сделать шаг вперёд, и ты либо делаешь его, либо остаёшься на месте.
-Хорошо, - сказал я. - Когда она приходит?
-Завтра в десять. Ирина Владимировна Сомова.
Вечером, после смены, я зашёл в магазин, купил курицу, овощи и макароны. Дома приготовил ужин, поел, сел за компьютер. Открыл базу данных медицинских статей и начал читать про резекции печени при больших гемангиомах. Показания, техника, осложнения, послеоперационное ведение.
Я читал часа полтора. Потом закрыл ноутбук, почистил зубы и лёг спать. За окном шёл дождь. Я лежал и думал про завтрашний день.
Не то чтобы я волновался. Скорее, чувствовал то, что всегда чувствую перед чем-то новым. Смесь интереса и ответственности. Это чувство, как мне кажется, и есть главное в нашей профессии. Не адреналин, не героизм, не спасение жизней под драматичную музыку. А вот это тихое ощущение: завтра от меня будет зависеть чьё-то здоровье, и я должен быть к этому готов.
Будильник я поставил на шесть. Но проснулся, как обычно, на минуту раньше.
Ирина Владимировна оказалась высокой женщиной в очках, спокойной и собранной. Она работала бухгалтером, и это чувствовалось в том, как она разговаривала: чётко, по делу, без лишних эмоций.
-Мне сказали, что, возможно, нужна операция, - сказала она, сев напротив меня. - Я хочу понять, насколько это серьёзно.
Я посмотрел её снимки. Образование действительно было большим. Оно располагалось в шестом и седьмом сегментах правой доли, с ровными контурами, характерным для гемангиомы накоплением контраста. По всем признакам - доброкачественная сосудистая опухоль. Но размер и наличие жалоб делали этот случай тем, что мы называем «относительным показанием к операции».
-Ирина Владимировна, давайте я объясню. Гемангиома - это не рак. Это доброкачественное образование из сосудов. Маленькие гемангиомы мы не трогаем, они есть у многих людей и не мешают. Но у вас она крупная, и она вызывает симптомы. Кроме того, при таком размере есть определённые риски.
-Какие?
-Самый главный - разрыв. Вероятность небольшая, но она существует. Травма, падение, даже резкое движение - и может начаться кровотечение.
-И что вы рекомендуете?
-Есть два варианта. Первый: наблюдать. Делать МРТ каждые полгода, следить за динамикой. Если не растёт и жалобы терпимые, можно жить с этим. Второй: убрать. Резекция печени, удаление части правой доли вместе с образованием.
Она подумала.
-А если оперировать, какие риски?
-Это серьёзная операция. Кровотечение, инфекция, повреждение желчных протоков, общий наркоз. Реабилитация - три-четыре недели. Печень регенерирует, оставшаяся часть возьмёт на себя функцию удалённой. Но первое время будет тяжело.
-Вы такие операции делали?
-Я буду оперировать вместе с заведующим отделением. У него большой опыт в хирургии печени.
Я не стал врать и приписывать себе чужой опыт. Это важно. Пациент имеет право знать, кто и как будет его оперировать.
Она задала ещё несколько вопросов. Я ответил. Потом она сказала:
-Мне нужно подумать. Можно я приду через неделю?
-Конечно. Думайте, советуйтесь. Это не экстренная ситуация. Но затягивать не стоит.
Она ушла. Я сидел в кабинете, смотрел на её снимки на экране и прокручивал в голове возможные варианты. Где делать разрез. Как выделять образование. Какие сосуды придётся перевязать. Это как планирование маршрута перед долгой дорогой. Чем лучше подготовишься, тем меньше неожиданностей.
Она пришла через пять дней. Сказала, что решилась. Мы назначили дату через две недели. Всё это время я готовился. Перечитал статьи, поговорил с Игорем Борисовичем, посмотрел видео нескольких похожих операций.
Накануне операции я пришёл к ней в палату. Она сидела и разговаривала по телефону с дочерью. Увидев меня, сказала в трубку: «Перезвоню» - и положила телефон на тумбочку.
-Как настроение? - спросил я.
-Нормально. Немного страшно.
-Это нормально.
-А вам страшно бывает?
-Бывает. Перед сложными случаями. Я думаю, хирург, которому никогда не страшно, либо гений, либо не понимает, что делает.
Она слабо улыбнулась.
-Спасибо за честность.
-Завтра в девять. Утром ничего не есть, не пить. Постарайтесь поспать.
Операция началась в девять пятнадцать. Открытый доступ, подрёберный разрез. Игорь Борисович стоял напротив, ассистировал. Марина Павловна следила за мониторами за своей ширмой.
Когда я вскрыл брюшную полость и добрался до печени, я увидел гемангиому. Она была плотная, тёмно-бордовая, чётко отграничена от нормальной ткани. Это хорошо. Значит, можно попробовать резецировать прямо по границе, сохранив максимум здоровой паренхимы.
Я начал мобилизацию правой доли. Пережал приток к шестому и седьмому сегментам, проверил, что зона ишемии совпадает с тем, что планировал удалить. Совпала. Начал рассечение паренхимы.
Это самый напряжённый момент. Печень - орган с богатым кровоснабжением. Каждый миллиметр рассечения может вскрыть сосуд. Я работал медленно, используя ультразвуковой диссектор. Он разрушает мягкую ткань, но сохраняет сосуды и протоки, которые потом можно перевязать.
В один момент кровотечение всё-таки усилилось. Небольшая вена, миллиметра три в диаметре, начала подтекать.
-Тампон, - сказал я.
Прижал. Подождал. Поставил клипсу. Кровотечение остановилось.
Игорь Борисович молчал. Это хороший знак. Значит, я всё делаю правильно. Если бы он видел ошибку, он бы сказал. Он не из тех, кто молчит из вежливости.
Через сорок минут я отсёк препарат. Вытащил кусок печени размером с кулак с тёмным бугристым образованием внутри. Положил в лоток. Проверил ложе: сухо, подтеканий нет. Дренаж. Шов.
-Чисто сделано, - сказал Игорь Борисович, когда мы закончили.
Он снял перчатки и вышел. Это была, наверное, самая высокая похвала, которую я от него слышал.
После операции я зашёл к Ирине Владимировне в реанимацию. Она уже отходила от наркоза, моргала, пыталась сфокусировать взгляд.
-Всё хорошо, - сказал я. - Операция прошла нормально. Образование удалено полностью.
-Спасибо, - прошептала она и снова закрыла глаза.
Я вышел в коридор. Было два часа дня. Я был голодный, уставший, и у меня затекла шея от того, что я три часа стоял в одной позе, склонившись над операционным столом. Я пошёл в столовую, взял суп и котлету с пюре, сел у окна.
За соседним столом Дима ел салат и что-то записывал в блокнот.
-Как прошло? - спросил он.
-Хорошо.
-Я слышал, вы печень резецировали. Можно мне в следующий раз посмотреть? Хотя бы постоять в операционной?
-Можно.
Он кивнул и вернулся к своему блокноту. Я допил компот и подумал: вот так это и работает. Кто-то когда-то пустил меня в операционную, дал посмотреть, потом дал подержать крючок, потом ассистировать, потом оперировать. Теперь я пускаю Диму. Через несколько лет он будет пускать кого-то другого. Ничего красивого, никакого пафоса. Просто передача опыта, от одних рук к другим.
Ирину Владимировну выписали через десять дней. При выписке она выглядела бледной и похудевшей, но держалась бодро. Гистология подтвердила: кавернозная гемангиома, без признаков злокачественности. Я объяснил ей, как себя вести дальше, какие ограничения, когда прийти на контроль.
-Спасибо, Андрей Сергеевич, - сказала она. - Вы знаете, я думала, будет хуже.
-Я тоже, - честно сказал я. И мы оба засмеялись.
Тамара Ильинична, кстати, тоже была выписана. Непроходимость разрешилась, стул восстановился. Я дал ей рекомендации по диете и сказал наблюдаться у хирурга в поликлинике. Она пообещала и передала мне привет от кошки Синус.
Комаров пришёл через две недели, с нормальными анализами. Я его прооперировал, грыжу закрыл сеткой, всё прошло без осложнений. На третий день он уже гулял по коридору и рассказывал соседям по палате, как он водил автобус в гололёд.
Обычные дни. Обычная работа. Ничего выдающегося. Но когда вечером я иду домой, мимо круглосуточной аптеки и закрытого цветочного ларька, я знаю, что сегодня был полезен. Не потому что совершил подвиг, а потому что делал своё дело - внимательно, аккуратно, честно.
И, может быть, в этом и есть всё, что нужно.