Данная статья адресуется коллегам-психологам, которые в силу различных обстоятельств не работают с клиентами с суицидальным поведением. Написана практикующим психологом-суицидологом.
Нормоцентрический подход в суицидологии: плюсы и минусы
Работа с суицидальным поведением, пожалуй, предъявляет самый высокий уровень требований к профессиональной подготовке психолога. Каждый специалист, сталкивающийся с клиентом, высказывающим мысли о смерти, неизбежно опирается на определенные концептуальные нормы.
Существуют различные точки зрения на нормоцентрический подход, он известен достаточно давно, но его нельзя назвать устаревшим, так как в современной практике он зачастую доминирует. Этот подход в суицидологии можно назвать одним из классических взглядов на природу суицидального поведения. Мне кажется важным понимание этого подхода с целью оценивать его критически и отличать от современных этичных стратегий помощи.
Как психологу, использующему методы и техники из когнитивно-поведенческой терапии, диалектико-поведенческой терапии, терапии принятия и ответственности, терапии сострадания и краткосрочной терапии, ориентированной на решения, мне приходится постоянно балансировать между использованием неоспоримых преимуществ и преодолением серьезных ограничений нормоцентрического подхода, о которых речь пойдет ниже.
Инструментарий психолога хорошо известен: диагностика, оценка рисков по шкалам, согласование индивидуального антикризисного плана, заключение контракта о безопасности, работа совместно с психиатром, фармакотерапия по его назначению, госпитализация при непосредственной угрозе жизни, работа над выявлением дисфункциональных мыслей, глубинных убеждений и деструктивных паттернов поведения, обучение навыкам совладания с эмоциями.
I. Сутью нормоцентрического подхода является восприятие жизни как нормы
В основе лежит оценка суицидального поведения через призму социальных, моральных и статистических норм в виде простой и, на первый взгляд, неоспоримой аксиомы, где жизнь, социальная активность, выполнение общественных функций, отсутствие психических отклонений - это норма, а стремление к ее прекращению есть отклонение, т.е. патология, как девиация, которую нужно «исправить» или «пресечь».
Ключевой идеей является понимание человека, думающего о смерти, как о «ломающем» правила общества, и вследствие этого его необходимо вернуть в рамки «нормального».
Теория говорит нам о том, что основной целью специалиста в этом подходе будет удержание клиента в состоянии «нормы» (т.е. жизни) любыми доступными средствами.
II. Практическое применение сквозь призму истории и до наших дней
В чистом виде этот подход характерен для:
- различных религий, где суицид воспринимается как смертный грех из-за нарушений религиозных предписаний - «божественных норм»;
- юридического права, согласно которому в некоторые исторические периоды существовали наказания за попытку самоубийства;
- также хочется отнести сюда и психиатрию, где, на мой взгляд, главной целью является «купирование состояния» и при возможности возвращение человека в социально приемлемое русло;
- психолог, работающий в рамках этого подхода, также будет воспринимать клиента с суицидальными мыслями как «нарушителя», которого нужно «нормализовать».
III. Минусы, недостатки и критика нормоцентрического подхода
В работах представителей современной суицидологии таких, как Шнейдман, Джойнер и др. нормоцентрический подход подвергается жесткой критике:
- Феномен боли игнорируется, переживания инвалидизируются и обесцениваются, концентрируясь на форме поведения, как отклонения от нормы, а не на его содержании (невыносимая душевная боль — «психалгия»). С точки зрения КПТ, суицидальные мысли часто являются не первичной патологией, а стратегией выживания для психики, которая больше не может терпеть боль. Объявляя эту стратегию «ненормальной», мы лишаем клиента последнего понятного ему способа совладания, не предлагая рабочей альтернативы.
- Помощь является поверхностной. Вместо работы с глубинными причинами (неудовлетворенные потребности, потеря смыслов, травма) психолог занимается морализаторством или простым подавлением симптомов. Применяя его механически, как и любой жесткий конструкт, мы рискуем потерять самого человека.
- Стигматизация. Клиент может чувствовать, что его осуждают, а не понимают. Фразы типа «Как ты мог такое подумать? Это же грех!» или «У всех есть проблемы, но они же не убивают себя» относятся к классике нормоцентрического мышления, которая только усиливает изоляцию суицидента.
- Формализация контакта. Контракты о безопасности и постоянный мониторинг рисков могут превратить терапевтическую сессию в допрос. Клиент учится говорить то, что хочет услышать психолог («я в порядке»), чтобы быстрее выйти из-под контроля и остаться наедине со своими мыслями. Терапевтический альянс, краеугольный камень КПТ, подменяется отношением «надзиратель-поднадзорный».
- Игнорирование экзистенциального контекста. Нормоцентрический подход часто не оставляет места для таких вопросов, как «А что такого случилось в жизни этого человека, что смерть стала для него более желанной, чем жизнь?». Фокусируясь на симптоме (мысли о смерти), мы можем упустить из вида когнитивные схемы и глубинные убеждения клиента (например, «я ничтожество», «я обуза для близких»), которые подкрепляют эти мысли. Мы боремся со следствием, а не с причиной.
- Эффект «запретного плода». Как и в парадоксальной теории изменений, прямая борьба с суицидальными мыслями может усиливать их частоту и интенсивность. Чем активнее специалист настаивает на «нормальности» жизни, тем сильнее клиент может укореняться в ощущении своей «ненормальности» и безысходности.
IV. Плюсы в структуре и спасении
С точки зрения психолога, активно применяющего техники когнитивно-поведенческой терапии и ценящего структуру и измеримость, в нормоцентрическом подходе я выделяю:
- Четкая диагностика и протоколирование. Это позволяет быстро оценить глубину кризиса. Есть суицидальные мысли – есть мишень для работы. Благодаря этому выстраивается четкий алгоритм действий, что критично в остром состоянии.
- Сохранение жизни как базовая ценность. В остром кризисе, когда префронтальная кора «отключена» аффектом, а мышление сужено (туннельное мышление), специалист берет на себя функцию «здравомыслия». Нормоцентрический подход легитимизирует директивные методы (вплоть до принудительной госпитализации), которые в критический момент действительно спасают.
- Снижение тревоги специалиста. Работа по протоколу и четкое разделение на «норму/патологию» снижает тревогу самого психолога. Когда есть понятные границы и инструкции, меньше риск профессионального выгорания и меньше места для экзистенциальных сомнений опять же в критический момент.
V. Задача психолога в преодоление нормоцентризма
Мне видится так, что современный этичный психолог в своей работе с суицидальными клиентами должен отходить от нормоцентрического подхода в пользу антропоцентрического (гуманистического) или экзистенциального.
Следующая тактика, на мой взгляд, поможет «нормоцентрическому» психологу переосмыслить свою позицию:
- Отказ от оценочных суждений.
Психолог не оценивает желание смерти как «плохое» или «аморальное». Он признает право клиента на любые чувства, включая отчаяние и желание умереть. Ключевой задачей является не запретить клиенту думать о смерти, а помочь ему увидеть альтернативы, которых он сейчас не замечает в силу туннельного сознания или метального фильтра.
- Фокус на переживаниях, а не на норме.
Заменить: «Он нарушает норму (хочет умереть)», на: «Ему настолько больно жить, что смерть кажется единственным выходом. Давайте исследуем эту боль». Это позволяет установить контакт, без которого невозможна никакая коррекция убеждений.
- Понимание суицида как решения.
В нормоцентрическом подходе суицид – это безумие или зло. В противовес этому в современном подходе – это часто логичное (хотя и трагическое) решение человека, оказавшегося в безвыходной ситуации. Здесь задачей будет помочь клиенту расширить «карту» реальности, найти альтернативы, которые он пока не видит из-за опять же туннельного сознания или метального фильтра.
- Принцип «контейнирования».
Психолог становится «контейнером» для невыносимых чувств клиента. Он показывает: «Я могу выдержать разговор о твоей смерти, мне не страшно это слышать, я не отвернусь от тебя из-за этих мыслей». Что является полной противоположностью нормоцентрическому отвержению.
- Принять реальность клиента, но разделять понятия.
Важно четко разделять, где психолог работает на удержание (кризисная интервенция, безопасность), а где на исследование (глубинная терапия, работа с ценностями и целями).
- Возвращать агентность.
Вместо того чтобы говорить: «Ты должен жить, потому что так нормально», мы можем исследовать вместе с клиентом: «Что бы вам хотелось успеть сделать, если бы боль отступила?», «Какие ценности были для вас важны до того, как боль стала невыносимой?», «Что удерживало вас в этой жизни до этого момента?». Это смещает фокус с принудительного следования норме на поиск личностного смысла.
Заключение
Нормоцентрический подход в суицидологии – это необходимый каркас, система безопасности, которая удерживает клиента и специалиста от фатальных ошибок в острой фазе. Но это и методологическая ловушка, которая мешает установлению контакта и реальной помощи. Если специалист воспринимает суицидальность только как нарушение нормы, он становится «социальным контролером».
Его плюс – в надежности и спасительной директивности. Его главный минус – в риске свести многомерную человеческую трагедию к плоской диагностической категории.
Для меня, как для психолога, искусство работы заключается в том, чтобы, опираясь на этот каркас, видеть за «симптомом» живого человека в невыносимой ситуации. Нашей целью будет не просто «нормализовать» его, загнав в прокрустово ложе статистического большинства, а помочь ему построить такую жизнь, в которой пребывание в статусе «нормы» (жизни) будет для него предпочтительнее, чем мучительный поиск выхода в «патологии» (смерти). Эффективная помощь строится на признании ценности жизни клиента для него самого, а не на требовании общества, чтобы он жил «правильно».
Автор: Станкевич Светлана Суицидолог
Психолог, Суицидолог Аддиктолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru