В 80-е годы прошлого века пожилому человеку "с жалобами на сердце" слишком часто без долгих раздумий устанавливали один и тот же диагноз. Он звучал серьёзно, внушительно и окончательно. А в наши дни за такую формулировку на клиническом разборе подняли бы на смех.
Жаль, я не сфотографировал, прежде чем выбросить, листы из амбулаторной карты своей бабушки. Записи эти были как раз из 80-х годов. Впрочем, когда я учился в медицинском вузе и листал эту карту - тогда и смартфона у меня, разумеется, не было, и о блогерстве я не думал - этого явления тогда тоже не было и в проекте.
Существовали в те времена такие вот диагнозы-анахронизмы, с современных позиций. Один из них - "атеросклеротический кардиосклероз".
Его ставили столь же часто, как сегодня пишут "гипертоническая болезнь".
Диагноз был удобным для объяснения разнообразных симптомов: болей в груди, одышки, перебоев в сердце - прежде всего у людей пожилых. Особенно при крайне слабой технической оснащенности амбулаторного звена.
Диагноз этот не требовал серьёзной верификации.
Нужен был только возраст. И к нему - жалобы на одышку или не вполне понятные боли в груди. Что еще?
"Нехорошая" ЭКГ - с какими-нибудь невнятными изменениями сегмента ST или зубца T. И диагноз готов.
Ни коронарографии, ни нагрузочных тестов, ни МРТ, почти всегда даже без эхокардиографии.
В поликлиниках УЗИ сердца тогда просто не существовало (кроме разве что 4 ГУ МЗ СССР и некоторых ведомственных). Впрочем, то же самое можно сказать про большинство поликлиник и теперь.
Атеросклероз никуда не исчез. Но исчезла привычка объяснять им всё подряд.
Итак, диагноз: "Атеросклеротический кардиосклероз". Как его устанавливали?
Жалобы - перебои в сердце, слабость, иногда боль в груди.
Обследования - , измерение АД, подсчет пульса, аускультация (приглушенные тоны сердца), ЭКГ, скудные лабораторные исследования.
И вердикт "атеросклеротический кардиосклероз" готов.
В советской амбулаторной медицине этот диагноз для людей пожилых был почти универсальным. Проблема была в том, что у этого диагноза не было чётких критериев.
Не было ни морфологического подтверждения, ни инструментальной верификации, ни прогностической стратификации. Всё это является необходимой частью диагноза в наши дни.
Термин предполагал, что длительный атеросклероз коронарных артерий вызывает хроническую ишемию миокарда, а та - замещение мышечной ткани соединительной. И такой ход мысли понятен, но в реальной практике доказать это тогда было невозможно. Коронарография выполнялась редко. Эхокардиография только начинала внедряться. МРТ сердца не существовало.
По сути, диагноз этот ставился почти "на глаз".
Иногда под ним скрывалась настоящая ишемическая болезнь сердца.
Иногда - гипертоническая болезнь с гипертрофией левого желудочка.
Иногда - последствия миокардита.
Иногда - вообще функциональные нарушения.
Это был удобный зонтик. Он позволял завершить приём, но не уточнял суть проблемы. Примерно так же, как ситуация с вегето-сосудистой дистоний, о чем я уже писал.
Современная кардиология мыслит иначе. Термин должен отвечать на три вопроса: что это? как доказать? как лечить? "Атеросклеротический кардиосклероз" на эти вопросы не отвечал.
Поэтому он исчез не потому, что "врачи ошибались", а потому что медицина стала точнее.
Сегодня в похожих ситуациях мы говорим о:
– постинфарктном кардиосклерозе (если инфаркт подтверждён),
- безболевой ишемии миокарда (ее необходимо доказать нагрузочными тестами)
– ишемической кардиомиопатии (тоже требует подтверждения),
– сердечной недостаточности ишемического генеза (нужны ЭхоКГ и коронароангиография),
– либо просто о коронарном атеросклерозе без дисфункции миокарда (нужна визуализация коронарных артерий, т.е. коронароангиография либо КТ-ангиография).
Каждое из этих состояний имеет критерии. Есть методы визуализации коронарных артерий. Есть нагрузочные тесты. Есть МРТ с оценкой фиброза. Есть рекомендации ESC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома и сердечной недостаточности.
"Атеросклеротический кардиосклероз" был этапом развития медицины, попыткой объяснить сложные процессы в эпоху ограниченных возможностей.
Но эпоха изменилась, и старый диагноз, написанный в медкарте 1987 года, сегодня выглядит не как ошибка - а как исторический документ времени, когда кардиология только училась проникать в сущность болезни.