Акуленко Елена Олеговна (Врач-акушер-гинеколог, репродуктолог, врач УЗД, заведующая отделением ВРТ «Центр ЭКО» г. Орел)
Статья создана на основе клинических рекомендаций по многоплодной беременности, разработанных Российским обществом акушеров-гинекологов в 2024 году
⭕Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов. В последние десятилетия частота многоплодия значительно увеличилась и варьирует от 3 до 40 случаев на 1000 родов в зависимости от региона мира, преобладающей расы населения, распространенности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Материнская смертность при многоплодной беременности в 2,5 раза выше, а перинатальные потери – в 9-11 раз превышают таковые при одноплодной беременности.
Дизиготная многоплодная беременность получается при оплодотворении двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость.
Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и ее последующего деления. Примерно 30% монозиготных двоен – дихориальные, 70% – монохориальные. При разделении на стадии морулы (0-3 день после оплодотворения) формируется дихориальная диамниотическая (ДХДА) двойня, на стадии бластоцисты (4-8 день после оплодотворения) – монохориальная диамниотическая (МХДА) двойня. При разделении эмбриона на 9-12 день после оплодотворения оба зародыша развиваются в одном зародышевом мешке, т.е. имеют общую хориальную и амниальную оболочки – развивается монохориальная моноамниотическая (МХМА) двойня (1-5% от всех монозиготных близнецов). В редких случаях разделение происходит после 12 дня эмбрионального развития, тогда развиваются неразделившиеся (сиамские) близнецы.
Естественное наступление беременности тройней возникает в 1 случае на 7000-10000 родов, четырьмя плодами – 1 на 700000 родов. Моноамниотическая двойня встречается достаточно редко – 1 на 10000 беременностей. Неразделившиеся (сиамские) близнецы характерны только для МХМА двойни (1 на 50000 беременностей). Частота дизиготной двойни достигает 70% от всех многоплодных беременностей, ее вероятность зависит от наследственности, возраста и паритета, использования ВРТ, количества переносимых эмбрионов в циклах ВРТ. Дизиготные близнецы могут быть одного (в 75% случаев) или разного пола.
Классификация многоплодной беременности
❗Диагностика
Многоплодная беременность диагностируется при визуализации двух и более жизнеспособных эмбрионов/плодов (определяется сердцебиение эмбрионов/плодов) в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плодов.
Для определения срока беременности и родов рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плодов по данным УЗИ плодов в 1-м триместре беременности. На более поздних сроках беременности (при КТР > 84 мм) используют показатель окружности головки плодов. Для определения срока беременности по данным УЗИ используют наибольший КТР эмбрионов или данные фетометрии большего плода при 2-м УЗИ в 18-22 недели беременности. При многоплодной беременности, наступившей в результате ВРТ, для определения срока беременности учитывают дату внутриматочного введения эмбрионов и срок культивирования.
С целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии рекомендовано выполнять скрининговое УЗИ в 11 – 14 недель беременности в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и уровня хорионического гонадотропина (свободная бета- субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями. Пациентку с высоким риском анеуплоидии плода/плодов по данным скрининга и/или НИПС, выявленными аномалиями развития плода/плодов, рекомендовано направлять на проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез) с проведением цитогенетического исследования (кариотипирование) полученного материала. Исследование рекомендовано проводить у обоих плодов вне зависимости от типа плацентации. При многоплодной беременности тремя и более эмбрионами рассматривают вопрос о проведении редукции эмбрионов в сроке 10-12 недель.
При многоплодной беременности врачом УЗД дополнительно устанавливается тип хориальности и амниальности (число хорионов и амниотических полостей). При дихориальном типе плацентации характерно наличие – λ признака, при монохориальном – Т-признака. Отсутствие межамниотических оболочек между эмбрионами свидетельствует о наличии моноамниотического многоплодия. Дополнительным подтверждением наличия МХМА двойни служит переплетение пуповин плодов.
Пациентке с монохориальной многоплодной беременностью показано УЗИ плодов и ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели начиная с 16 недель беременности. При ультразвуковой допплерографии кровотока производится оценка кровотока в артерии пуповины, в венозном протоке, в СМА плода. Пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью следует направлять на УЗИ плодов и допплерографию каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности, при сроке беременности 18-206 недель и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели).
При сроке беременности 19 – 21 недели выполняют скрининговое УЗИ по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг II), а также оценки экстраэмбриональных структур (плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию).
Беременным с многоплодием дискордантность предполагаемой массы плодов (ПМП) рекомендовано оценивать начиная с 20 недель беременности с периодичностью, зависящей от степени изменения кровотока в артериях пуповины. Кардиотокографию (КТГ) плодов для оценки их состояния выполняют с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели, пациентку с МХМА многоплодием – с кратностью 1 раз в 3 дня.
Алгоритм ультразвукового исследования при многоплодной беременности Монохориальная двойня
Дихориальная двойня
‼️Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – осложнение монохориальной многоплодной беременности, обусловленное наличием несбалансированных анастомозов плаценты, приводящих к развитию полигидрамниона у плода-реципиента и ангидрамниона у плода-донора. За основу ФФТС у беременных с монохориальным многоплодием при УЗИ плодов принимают наличие маловодия одного плода и многоводия другого плода, фетометрические параметры плодов при этом не имеют диагностического значения.
1 стадия: маловодие у плода-донора (МВК менее 2 см) и многоводие у плода-реципиента (МВК более 8 см до 20 недель и более 10 см после 20 недель беременности) при сохраненной визуализации мочевого пузыря плода-донора.
2 стадия: признаки выраженной дискордантности количества амниотической жидкости без визуализации наполнения мочевого пузыря плода-донора.
3 стадия: на фоне выявленного многоводия/маловодия диагностируются нарушения кровотока у одного или обоих плодов: в артериях пуповины выявляются нулевой или реверсный диастолический компонент, реверсная А-волна в венозном протоке или пульсирующий спектр в вене пуповины.
4 стадия: у плодов (чаще реципиента), возникает асцит, гидроперикард, плевральный выпот и отек подкожно-жировой клетчатки головы и туловища.
5 стадия: гибель одного или обоих плодов.
Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома
Беременным с ФФТС рекомендованы: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция (ФЛК) сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона). Серийная амниоредукция — повторное уменьшение количества околоплодных вод трансабдоминальным доступом у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после ФЛК анастомозов плаценты и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию анастомозов. В случае успешного антенатального лечения ФФТС родоразрешение рекомендовано в сроке 35-36 недель беременности.
Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты проводиться трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики и токолиза. Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4-6 см).
Селективную элиминацию плода (фетоцид) (остановка сердечной деятельности) применяют при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения ФЛК. Проводят лазерную коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом.
Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) – осложнение многоплодной беременности, характеризующееся задержкой роста одного из плодов (предполагаемая масса плода ниже 3-го перцентиля) или совокупностью двух из следующих параметров: разница предполагаемой массы плодов >= 25%, предполагаемая масса одного из плодов ниже 10-го перцентиля, окружность живота ниже 10-го перцентиля (только для монохориального многоплодия) и изменение кровотока в артерии пуповины.
Дискордантность ПМП вычисляют по формуле: (масса большего плода – масса меньшего плода) / масса большего плода * 100. Диагноз ЗРП может быть поставлен на основании УЗИ, выполненных с периодичностью 1 раз в 2 недели. Кровоток в артерии пуповины плода с задержкой роста зависит от типа и диаметра сосудистых анастомозов, которые влияют на спектр кровотока в пупочной артерии. Это способствует появлению уникального типа кровотока, встречающегося только при монохориальной двойне, который называют прерывистым или интермитентным. Нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины является неблагоприятным прогностическим фактором для состояния плода.
Классификация синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП) основывается на оценке кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста (Gratacos et al. 2007)
У беременных с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, декомпенсацию состояния плода с задержкой роста, визуализацию отрицательной А-волны в венозном протоке после 28 недель беременности рекомендовано считать показанием к досрочному родоразрешению путем операции кесарево сечение после профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плодов. Беременным с монохориальным многоплодием, осложненным ССЗРП, в связи с высоким риском гибели плодов при I типе ССЗРП рекомендовано родоразрешение в 34-35 недель, при II и III типах – в сроке 30-32 недели беременности.
⭕Синдром анемии-полицитемии (САП) – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризуется наличием в плаценте однонаправленных анастомозов малого диаметра, развитием хронической анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента, при отсутствии значимых различий показателей МВК.
При монохориальном многоплодии диагностируют анемию у одного плода и полицитемию у другого плода при ультразвуковой допплерографии плодового кровотока (оценка МСК СМА плодов), проводимой 1 раз в две недели начиная с 20 недель беременности. САП характеризуется наличием значительной разницы уровня гемоглобина близнецов при отсутствии различий в количестве амниотической жидкости. Диагностика основана на отсутствии УЗ признаков ФФТС. Увеличение МСК СМА (более 1,5 МОМ) у плода-донора указывает на анемию, снижение МСК СМА (менее 0,8 МОМ) у плода-реципиента указывает на полицитемию.
Стадии синдрома анемии-полицитемии (САП)
При отсутствии признаков тяжелой анемии плода-донора (МСК СМА менее 1,6 МОМ, отсутствие водянки) беременность рекомендовано вести консервативно с регулярным УЗИ плодов (1 раз в 2 недели). При анемии тяжелой степени в сроках от 16 до 26 недель рекомендована фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. При невозможности ее выполнения в сроках от 16 до 32 недель выполняют внутриутробное переливание крови плоду с анемией. Родоразрешение рекомендовано до 36 недель беременности.
❗Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) – осложнение монохориальной многоплодной беременности, характеризующееся отсутствием функционирующего сердца. Беременным рекомендовано диагностировать грубые аномалии развития одного из плодов, обратного направления тока крови в артерии пуповины при ЦДК у плода с аномалиями развития. Беременных с СОАП направляют на эхокардиографическое исследование сердца плода-помпы (кардио-торакальное соотношение, толщина стенки желудочка, кровоток в венозном протоке) и измерение количества амниотической жидкости (нарастание степени многоводия) плода-помпы.
При отсутствии признаков прогрессирования заболевания рекомендована выжидательная тактика. Родоразрешение проводится в плановом порядке в доношенном сроке беременности в акушерском стационаре 3-й группы. При прогрессировании СОАП (нарастание массы плода с акардией; нарастание его размеров, превышающих 50% размеров плода-помпы; наличие кровотока в его сосудах; декомпенсация плода-помпы – наличие УЗ признаков кардиомиопатии и многоводия) рекомендовано прекращение кровоснабжения плода с акардией путем лазерной коагуляции сосудов пуповины.
⁉️Диагностика гибели одного и более плодов
Пациентке с многоплодной беременностью при подозрении на внутриутробную гибель одного и более плодов выполняют УЗИ с допплерографией плодового кровотока. Гибель одного и более плодов при многоплодии встречается чаще, чем при одноплодной беременности (5-7%). При дихориальном типе плацентации беременность ведут как одноплодную. При монохориальной беременности риски повреждения второго плода существенно выше (за счет функционирующих анастомозов плаценты). Гибель одного из плодов при монохориальной двойне может привести к смерти (15%) или неврологическим нарушениям выжившего ребенка (26%). Оценку состояния выжившего плода проводят с использованием УЗИ, КТГ, ультразвуковой допплерографии плодового кровотока с оценкой МСК СМА для диагностики возможной анемии, нейросонографии плода, а также МРТ головного мозга второго развивающегося плода после 32-34 недели беременности.
При гибели одного плода из монохориальной двойни беременную рекомендовано наблюдать в стационаре в течение 7-14 дней под строгим контролем клинико-лабораторных показателей, состояния плода. Родоразрешение рекомендуют в 34-36 недель после профилактики РДС плода. При дихориальной двойне пролонгирование беременности возможно до доношенного срока.
⁉️Родоразрешение при многоплодной беременности
С пациентками, беременными двойней или тройней, сроки родов и возможные способы родоразрешения обсуждают в начале 3-го триместра беременности. При неосложненной беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36-37 недель, дихориальной двойней – в 37-38 недель, тройней – в 35-36 недель. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов. В случае беременности МХМА двойней проводят кесарево сечение в 32-34 недели.
Для выбора метода родоразрешения учитывают: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие акушерских осложнений, экстрагенитальные заболевания, наличие ИДС пациентки. В 32 недели беременности и более при головном предлежании первого плода пациентку информируют, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорожденных. Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28-й недели беременности.
С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах при досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г рекомендовано выполнить кесарево сечение. Показания к операции кесарева сечения: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности. Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней.
❗Беременным с многоплодием рекомендовано обеспечить:
· раздельную регистрацию КТГ для каждогоплода;
· возможность ведения родов в условиях эпидуральной аналгезии;
· возможность немедленного влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум- экстракция, внутренний поворот на ножку, экстракция за тазовый конец, заправление пуповины при выпадении петель);
· возможность острого токолиза;
· наличие реанимационных систем для новорожденных.
После родов первым плодом рекомендовано провести наружное акушерское и бимануальное влагалищное исследования для уточнения положения второго плода, предлежания и уровня стояния предлежащей части. При монохориальной двойне пуповину первого плода пережимают сразу после рождения для предотвращения острой фето-фетальной трансфузии. Рекомендовано активное ведение 2-го периода родов вторым плодом с оптимальным интервалом рождения близнецов не более 30 минут всем пациентам.
При косом или поперечном положении второго плода проводят наружный акушерский поворот на головку плода под контролем УЗИ. Если он неэффективен, то в момент излития околоплодных вод/амниотомии возможно предпринять однократную попытку наружно – внутреннего поворота на ножку и (только по экстренным показаниям) извлечения плода за тазовый конец. Для данной операции необходимо адекватное обезболивание (эпидуральная, спинальная или внутривенная анестезия) и расслабление матки, которое достигается острым токолизом. При невозможности осуществления внутреннего поворота плода на ножку и экстракции плода за тазовый конец в интересах 2-го плода следует выполнить кесарево сечение. Такие роды будут называться комбинированными.
💯Организация оказания медицинской помощи
Беременных с неосложненной многоплодной беременностью следует родоразрешать в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы. Беременных с МХМА беременностью следует в 30-32 недели беременности. Пациенткам с монохориальным многоплодием, осложненным ФФТС, ССЗРП, САП, СОАП, должно быть предложено консультирование и лечение в акушерском стационаре 3-й группы; при ССЗРП, гибели одного или более плодов при монохориальном многоплодии, при необходимости проведения редукции эмбриона(ов) в 1-м триместре – родоразрешение или редукция эмбриона(ов) в акушерском стационаре 3-й группы; при ФФТС, СОАП, САП – родоразрешение в акушерском стационаре 3-й группы, обладающего возможностями и материально-технической базой для фетоскопических операций.
Больше полезной информации:
⚕️ Telegram D2D ЛОР Expert
⚕️ MAX D2D ЛОР Expert