На прошлой неделе начал публиковать цикл про антидепрессанты, да, много просмотров, комментариев. И что уж греха таить, - записей на консультацию. Но когда я читаю комментарии под постами о депрессии, меня не покидает ощущение, будто я попал на площадь древнего города, где собрались два племени с разными картами мира. С разным мировоззрением. Одни кричат: «Химия убивает душу!», другие отвечают: «Без таблеток вы не выживете!». Между ними — люди, которые на самом деле ищут не идеологию, а выход из состояния, когда каждое утро простое вставание с постели требует усилий, сопоставимых с подъёмом на Эверест в шторм. И без баллона кислорода. Вот тут возникает вопрос, который я задаю себе каждое утро перед очередным приёмом:
если человек не хочет принимать антидепрессанты — так и не стоит. Это его право.
Но тогда давайте честно: доверимся ли мы естественному отбору до конца? Откажемся от антибиотиков при пневмонии, от инсулина при диабете первого типа, от бета-блокаторов при гипертонии? Ведь всё это — тоже «химия», вмешательство в естественный ход вещей. Природа не предусмотрела, что мы будем жить дольше сорока лет, не предусмотрела рентген, МРТ, да и саму концепцию хронических заболеваний в современном понимании. Естественный отбор — суровый арбитр: он не спасает тех, кто не может бежать от саблезубого тигра. Но депрессия — не тигр. Это состояние, при котором мозг сам становится тигром для самого себя. Но откровенно говоря, значительная часть пациентов следует моим рекомендациям, да не без побочных явлений, да им неприятен заход, но это болезнь, ничего не поделать. Неприятная штука, как ни крути.
А вы как думаете? напишите в комментариях и я отвечу всеем, ну как все, всем кроме тех кто хамит, переходи на личности и обобщает. С остальными с радостью вступаю в диалог
Меня, однако, тревожит не философский спор о естественности. Меня тревожит другое. Представьте: человек прочитал в комментариях пламенную речь о том, что «антидепрессанты — это яд, бросайте их немедленно, вернитесь к природе». И он бросает. Одномоментно. Через три дня у него начинается отменочный синдром — тревога, бессонница, ощущение электрических разрядов в голове, головокружение. Через неделю — возврат депрессивной симптоматики, но теперь она приходит с удвоенной силой, потому что нейрональные системы, которые начали восстанавливаться под действием препарата, резко лишаются поддержки. И в этот момент, когда префронтальная кора уже не справляется с торможением импульсивных решений, а миндалевидное тело кричит об угрозе со всех сторон, человек делает шаг, который уже нельзя отменить. И тогда я спрашиваю тех, мысленно конечно, кто проповедует немедленный отказ от препаратов: как вы будете жить с этой кармой за спиной? Не в мистическом смысле — в человеческом. Когда чужая жизнь оборвалась потому, что вы заменили медицинскую мысль на идеологическую уверенность. Уверен, что те, кто говорит "антидепрессанты это плохо" никогда не страдали той самой депрессией, или она протекала в легкой форме. Да, повезло, скорее всего. И они молодцы, "вылезли" сами.
Давайте поговорим не об идеологии, а о нейробиологии. Потому что депрессия — это не «плохое настроение», которое пройдёт, если выйти на свежий воздух. Это состояние, при котором в мозге происходят измеримые, визуализируемые изменения. Гиппокамп — структура, ответственная за формирование новых воспоминаний и регуляцию стресса, — уменьшается в объёме на 10–20% у пациентов с затяжной депрессией. Почему? Потому что хронически повышенный кортизол, гормон стресса, подавляет нейрогенез — рождение новых нейронов в зубчатой фасции гиппокампа. Нейроны не просто перестают делиться — существующие начинают терять дендритные ветви, связи между клетками истончаются. Это не метафора. Это то, что видно под электронным микроскопом и на МРТ с высоким разрешением.
Префронтальная кора — наш «дирижёр», отвечающий за планирование, торможение импульсов, оценку последствий — тоже страдает. Её метаболическая активность падает. Кровоток снижается. Нейроны в дорсолатеральной префронтальной коре теряют синаптическую плотность. И тогда человек не может «просто взять и решить» выйти из депрессии — его мозг буквально лишился тех структур, которые позволяют принимать такие решения. Это как требовать от человека с переломом ноги «просто побежать» — не хватает опоры.
Антидепрессанты не «закрывают» депрессию химией. Они создают условия для восстановления. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в первые недели повышают концентрацию серотонина в синаптической щели — но это не причина терапевтического эффекта. Настоящее волшебство начинается позже: повышенная серотонинергическая активность запускает каскад внутриклеточных сигнальных путей — через белок BDNF (нейротрофический фактор мозга). BDNF — это своего рода «удобрение» для нейронов. Под его влиянием в гиппокампе возобновляется нейрогенез. Дендриты отрастают заново. Синапсы укрепляются. Префронтальная кора постепенно возвращает контроль над миндалевидным телом, которое в депрессии гиперактивно и постоянно посылает сигналы тревоги даже при отсутствии угрозы.
Этот процесс требует времени — от четырёх до восьми недель. Именно поэтому антидепрессанты не действуют «здесь и сейчас». Они не купируют симптом, как анальгетик боль. Они перестраивают нейронную архитектуру. И именно поэтому их нельзя отменять одномоментно. Резкая отмена — это обрыв связи в тот момент, когда нейронные сети ещё хрупки, ещё не сформировали устойчивых альтернативных путей. Синдром отмены, это же не «ломка», как при наркотиках. Это физиологическая реакция мозга, который приспособился к новому уровню нейромодуляции и теперь теряет эту опору. Симптомы — головокружение, парестезии, «электрические удары», тревога — отражают дисбаланс в серотонинергических и норадренергических системах. И в этом состоянии риск суицидальных мыслей возрастает не потому, что препарат «плохой», а потому что мозг оказался в переходной зоне без поддержки.
Я не призываю всех подряд принимать антидепрессанты. Я призываю относиться к ним так же, как к любому серьезному медицинскому вмешательству: с уважением к сложности, с пониманием механизмов, с обязательным сопровождением специалиста. Есть люди, которые выйдут из депрессии через психотерапию, физическую активность, изменение образа жизни. И это прекрасно. Но есть те, чей мозг уже прошёл точку, после которой нейропластичность без фармакологической поддержки не срабатывает. Их не «сломали таблетками» — их мозг пережил биологический кризис, который требует биологического ответа.
Естественный отбор не имеет морали. Он не заботится о том, чтобы человек жил долго и счастливо. Он лишь отбирает тех, кто оставляет потомство. Идеально приспособленное под наш мир. Депрессия в эволюционном смысле могла быть адаптацией — состоянием замедления, позволяющим переждать угрозу. Спячкой, в конце то концов. Но в современном мире, где угроза не исчезает (финансовые стрессы, социальное сравнение, информационная перегрузка), эта адаптация превращается в ловушку. И тогда медицина — не нарушение естественного порядка, а расширение возможностей человека выжить в мире, для которого он изначально не был предназначен.
Если вы читаете эти строки и думаете о самостоятельной отмене препарата — остановитесь. Поговорите с врачом. Отмена должна быть постепенной, под контролем, с учётом вашего нейробиологического состояния. Одномоментный отказ — это не смелость. Это риск, который может стоить жизни. И ни одна идеология не стоит чьей-то жизни.
Если у вас возникли вопросы — пишите на электронную почту droar@yandex.ru или в телеграм @Azat_psy. Напоминаю: лечение, если оно потребуется, может назначить только врач после очной или телемедицинской консультации. Самолечение опасно.
Для коллег, интересующихся глубиной фармакологических механизмов, приглашаю на мой профессиональный канал, где мы разбираем препараты без упрощений и популизма: https://t.me/azatasadullin.
Берегите себя. Ваш мозг — не враг. Он просто иногда нуждается в поддержке, чтобы вспомнить, как быть целым. А вы как думаете?
С уважением,
Азат Асадуллин, профессор, доктор медицинских наук, врач-психиатр и нарколог