"90% стеноз? Вы что, издеваетесь? Срочно ставить стент!"
"Вы наносите вред человечеству, когда пишете, что при 90% можно не оперировать".
Такие комментарии появляются регулярно. И я их понимаю. Число "90%" звучит как почти полное перекрытие артерии. Кажется, что следующий шаг - инфаркт.
Но в современной кардиологии процент на ангиограмме - это ещё не приговор. И не автоматическое показание к стентированию.
Если у человека 90% сужение коронарной артерии, но нет стенокардии, нет её эквивалентов и нет признаков ишемии миокарда, это называется бессимптомным стенозом. Это не значит, что он безопасен. Это значит, что решение о вмешательстве нельзя принимать только по числу.
Современные рекомендации ESC 2024 по хроническим коронарным синдромам подчёркивают: анатомическая степень стеноза не всегда отражает его гемодинамическую значимость. Именно поэтому для уточнения используется оценка фракционного резерва кровотока или другие методы оценки ишемии. Лечить нужно ишемию и прогноз, а не "процент" на картинке (основание: ESC 2024 Guidelines for Chronic Coronary Syndromes).
Крупные исследования, на которые опираются европейские и американские рекомендации ESC 2024 и AHA/ACC 2023, показали: у стабильных пациентов без поражения ствола левой коронарной артерии и без выраженной дисфункции левого желудочка плановое стентирование не снижает риск инфаркта или смерти по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Именно поэтому современная стратегия отказалась от механистического подхода "увидел 90% - поставил стент (основание: 2023 AHA/ACC Guideline for Chronic Coronary Disease).
Когда же реваскуляризация действительно оправдана? При поражении ствола левой коронарной артерии (самая крупная артерия сердца), при многососудистом поражении с доказанным влиянием на прогноз, при ишемии миокарда большого объёма или при симптомах, которые ухудшают качество жизни. Эти ситуации имеют чёткие классы рекомендаций в ESC 2024.
Важно помнить и о другой стороне. Любая инвазивная процедура - это риск осложнений и необходимость двойной антиагрегантной терапии. Т.е. риск кровотечений. Вмешательство должно приносить доказанную пользу, а не просто "исправлять" картинку.
Стент устраняет локальное препятствие кровотоку. Но прогноз у стабильного пациента определяется прежде всего интенсивной медикаментозной терапией, контролем факторов риска, назначением высокой дозы статинов и антитромботической терапией. Именно это снижает риск инфаркта и смерти - и это прямо отражено в современных рекомендациях ESC и AHA.
Поэтому отказ от автоматического стентирования бессимптомного 90% стеноза - это не вред человечеству. Это следование международным руководствам.
Лечить нужно не процент. Лечить нужно пациента.
Часть материалов и комментариев, которые не всегда уместны в формате Дзена, я размещаю в телеграм-канале:
https://t.me/drzafiraki