Лена попала ко мне по звонку от репродуктолога.
-Привет! Возьмёшь девочку? Там поликистоз, одна попытка стимуляции была. Ну она все расскажет. Девочка вроде приличная.
-Возьму.
31 год. Избыточный вес, который Лена до беременности сгоняла модными уколами. 2 года попыток бесплодия, обусловленные синдромом поликистозных яичников. Колоссальная работа Лены и врача, которая привела в итоге к долгожданной беременности.
На учет она встала в 8-9 недель. Первый скрининг без отклонений, плод нормально развивается. Для себя Лена сделала НИПТ - показаний к нему не было, но решили сделать, чтобы было спокойнее.
Кроме риска хромосомной патологии, наша программа рассчитала риски по преэклампсии и задержке роста плода. И вот тут за все пределы нормы Лена выпала: пришёл высокий риск по обеим патологиям.
Препарат для профилактики преэклампсии в малой дозировке Лена пила по совету репродуктолога буквально с первого дня, как увидела положительный тест на беременность. Естественно, после 13 недель дозу увеличили. Ну а риск задержки роста плода никуда не денешь. Только наблюдать, профилактики не существует.
С 15 недель начало пошаливать давление. Что ж, назначили и гипотензивную терапию.
Ещё одной потенциальной проблемой стал вес - он рос просто как на дрожжах: +3-3,5 кг каждые две недели. Лена после очередного взвешивания лишь вздыхала и говорила: "Ничего не могу с собой поделать..."
Второй скрининг прошёл отлично. Патологий нет, плод развивается соответственно сроку. Ну, собственно, задержки роста плода в 20 недель я и не ждала. А вот после 24 - вполне...
Накануне каких-то длинных праздников, когда срок у Лены был 25 недель 3 дня, я отправила её на очередное УЗИ. Результат меня несколько огорчил: к сожалению, был снижен кровоток в артерии пуповины. Учитывая, что впереди было несколько нерабочих дней, я дала Лене направление на госпитализацию в отделение патологии беременности.
-А что мне там будут делать?
-Наблюдать. Регулярно УЗИ и, скорее всего, КТГ.
Объясняю, что лечения плацентарной недостаточности не существует. Цель - не пропустить момент ухудшения, когда нужно будет действовать в интересах плода. Когда, возможно, нужно будет принять экстренное решение. В амбулаторных условиях, учитывая, что впереди несколько выходных дней, такое динамическое наблюдение организовать невозможно.
Лена кивает, вроде бы, все понимает. Берет направление на госпитализацию, едет с мужем собирать вещи и через два часа они уже оформляются в приемном отделении.
В отделении Лена лежит две недели. Все эти две недели у неё сниженный кровоток. Учитывая срок, каждый день пишут КТГ и каждый день делают допплер. Провели на всякий случай профилактику дыхательных расстройств у плода. Иногда в подобных ситуациях ухудшение наступает довольно резко, и лишних 24 часов в запасе для подготовки легких просто нет.
На 14й день кровоток внезапно стал лучше. И в этот же день Лена пишет отказную от дальнейшего пребывания в стационаре.
В роддоме, конечно, Лене не понравилось. Утром ранний подъем, режим дня, питание, опять же, не домашнее. Вай-фая нет (это реальная претензия). Даже отдельная палата, к сожалению, не спасала.
Работать лучше плацента, естественно, не стала. Кровоток вилял - день лучше, день хуже. С 29 недель КТГ писали практически ежедневно - да, в амбулаторных условиях, потому что ложиться в стационар Лена категорически отказалась. Она была готова каждый день ездить на приём, оплачивать дополнительные услуги, лишь бы не оказаться снова в стационаре.
УЗИ в 30 недель показало, что плод соответствует сроку 28 недель. Вот она и задержка подъехала... Договариваемся с Леной, что ждём неделю и смотрим, растёт ли плод. До тех пор - КТГ и допплер.
Спустя ровно 7 дней у того же самого специалиста УЗД: беременность 28 недель 1 день. Значит, плод не вырос вообще. Значит, что времени у нас все меньше, а риск перинатальной потери все выше.
Госпитализироваться Лена отказывается. Разговоры с заведующей и начмедом ни к чему не приводят. Её привычный комфорт до сих пор для неё важнее жизни плода.
Лена настроена весьма категорически. Единственное, на что она согласна - снова и снова приезжать ко мне амбулаторно. Ждать в очереди на УЗИ. Сидеть на КТГ ежедневно по 30-40 минут. У меня же иных вариантов нет.
Параллельно Лена ездит в частные кабинеты УЗИ. Разные специалисты ей периодически говорят, что все хорошо. Я вижу фамилии врачей и понимаю, что почти все они - специалисты широкого профиля. Из тех, кто и мошонку посмотрит, и печень, и головной мозг у новорожденного. Был единственный врач, кто работал в частной и имел специализацию по допплерографии именно у беременных - к нему Лена как-то тоже записалась. Так вот он мне позвонил буквально во время её приема:
-У меня тут твоя беременная, знаешь, у неё с кровотоком все не очень хорошо. Вот прям действительно не очень: снижен, и очень прилично снижен. Я уже 30 минут её смотрю и ничего не меняется.
-Я знаю, Вань. Сложная девочка. Ты мне только скажи, диастола не выпадает?
-Пока нет.
-И на том спасибо.
На сроке 32-33 недели Лена в очередной день ко мне приходит. У неё снова плохой кровоток, но по КТГ ещё терпит. Отправляю домой, чтобы пришла на следующий день.
На следующий день Лена снова приходит. КТГ с ухудшением: на плёнке рисуются пара децелераций (провалы), а это плохой признак. Нечастые, неглубокие, но...
Медсестра привычно пишет направление на допплер. Спустя 30 минут звонок из кабинета УЗИ от медсестры:
-Анастасия Сергеевна, зайдите, пожалуйста.
Обычно врачи УЗД звонят, когда хотят показать какую-то гадость. Ну то есть, если все хорошо, то заключение дают без своих комментариев. А вот если антенатал какой или порок - приходите, посмотрите.
Антенатал, конечно, случиться за эти 30 минут не успел бы (все же плёнка КТГ была не настолько критичная). Порок тоже маловероятен, уж сколько раз Лену смотрели. А вот кровоток, видимо, ухудшился.
Логика меня не обманула. Коллега - врач УЗД показывает экран.
-Смотри.
И я понимаю, что она показывает. Диастолический компонент отсутствует. Следующая стадия - отрицательная диастола, обратный ток, реверс, по сути. И гибель плода. Когда наступит эта стадия, неизвестно. Может, в течение суток. Может, в течение двух. И эти двое суток Лена должна быть в стационаре под круглосуточным наблюдением. Где, собственно, её и родоразрешат в ближайшие несколько дней. Дальше просто "наблюдать" неделями уже нельзя. Потеряем ребёнка.
Врач УЗД со своей позиции объясняет все Лене. Показывает на большом экране "холмики" - вот, мол, здесь должен быть еще компонент, его нет. Плацента совершенно не справляется.
Идём в мой кабинет. Проговариваем с Леной план действий. Она в тот день забыла обменную карту. Естественно, с собой нет и вещей. Спрашиваю, сможет ли муж привезти в ближайший час.
-Вряд ли, да я сейчас домой доеду. Через час, максимум полтора, буду уже здесь. И обменную карту возьму.
-Давайте. Тогда ко мне вы не возвращаетесь, а сразу в приемное отделение. Направление на госпитализацию и ваше сегодняшнее УЗИ будут уже там.
В системе выбиваю направление, подписываю у заведующей отделением. Несу в приемное отделение. Передаю врачу. Врач, работающий в отделении, уже знает Лену, в курсе ее отказов. Пару раз Лена уже приезжала посреди ночи с жалобами на плохое шевеление плода. Ей делали УЗИ, убеждались, что живой, а после Лена писала отказ от госпитализации.
Проходит час, полтора. Смотрю по системе, что записи о госпитализации так и нет. Звоню врачу приемного покоя:
- Приехала?
-Нет. Я сегодня после дежурства, в три уйду. Дежурной смене передам, конечно, но сама понимаешь - лучше сейчас все оформить, а не на дежурных сваливать.
Звоню Лене. Сначала у неё занято, потом просто не берет трубку. Ищу в карте данные о родственниках: вот разрешение на разглашение информации мужу. Набираю его номер - не берет.
Через полчаса приходит сообщение от Лены: "Анастасия Сергеевна, я сделала УЗИ, там все хорошо. Сегодня пятница, выходные я побуду дома, а в понедельник приеду на КТГ к вам."
Присылает фото УЗИ, видимо, после моего приёма поехала сразу в частную клинику. Там все идеально. Смотрел молодой врач, который работает 4 месяца. Специалист широкого профиля, конечно же. Особенно в области допплерографии во время беременности.
Понимаю, что до понедельника плод не доживёт. Достучаться до Лены невозможно. Дозвониться её мужу тоже. Сплошное бессилие - реально опускаются руки, когда столько усилий прикладываешь для результата, а с другой стороны, со стороны, казалось бы, самого заинтересованного лица встречаешь отпор.
Ещё одна попытка позвонить мужу - не берет. Контактов других родственников нет, равно как и юридического права с ними общаться.
Делаю последнюю попытку: пишу мужу Лены сообщение.
"Добрый день, Иван Иванович! Беспокоит вас врач вашей супруги. К сожалению, сегодня УЗИ показало не очень хороший результат. Елена попросила отпустить её за вещами и обменной картой для госпитализации. Обратно она не вернулась. Трубку не берет. Я волнуюсь, все ли хорошо? Учитывая, что супруга разрешила предоставлять вам сведения о состоянии её здоровья, то должна сообщить, что здоровье и жизнь вашего будущего малыша сейчас под угрозой. Я настоятельно рекомендую Елене прислушаться к мнению врачей и приехать для госпитализации. Не хотите делать это у нас, значит, можете съездить в соседние регионы - куда угодно. Вы взрослые совершеннолетние люди и сами несёте ответственность за свое здоровье и здоровье вашего ещё не рождённого ребёнка. Постарайтесь её нести так, чтобы не опоздать в принятии очень важных решений."
Нет ответа. Успокаиваю свою тревожность тем, что сделала все, что могла и что от меня зависело. Беременной все объяснено, попытки связаться с мужем были. Все руководство в курсе ситуации. Ну не в полицию же звонить! В конце концов, роддом работает круглосуточно. Если приедет, то примут. Лишь бы не было поздно...
За пять минут до окончания рабочего дня звонок - муж Лены. Поздоровался, спокойно выслушал меня. Сказал, что Лена сегодня повторяла УЗИ, и там все нормально. Пришлось ёмко объяснять разницу между аппаратами и специалистами экспертного уровня и обычного.
-Хотите сравнить УЗИ или получить второе мнение врача - езжайте в учреждение нашего уровня в соседний регион. Только надо сделать это уже сегодня.
-Я вас понял. Сейчас соберём вещи.
Проходит ещё два часа. Я еду по трассе, на выходные к родителям. Звонок с неизвестного номера.
-Здравствуйте, Анастасия Сергеевна! Это вас беспокоит мама Лены. Зять дал ваш номер. Скажите, что с Леночкой? Как нам узнать? Её положили к вам в перинатальный центр, и сейчас она не отвечает.
Говорю, что не знаю, что прямо сейчас с Леной. Не исключаю, что в данный момент решается вопрос о родоразрешении. Может, она проходит какую-то диагностику, поэтому пока не может взять трубку. Прошу подождать, пока Лена освободится и сама позвонит.
-Она просто у нас очень упрямая девочка, характер непростой. Всегда думает, что лучше всех все знает... Да и срок ещё такой маленький. Что же дальше с ребёночком будет?
-Давайте не будет пока загадывать. Просто дождитесь звонка Лены. Ну и чтобы немного вас успокоить, хоть это сложно в данной ситуации: у нас очень сильная детская реанимация. А срок - это максимум в ситуации Лены. Ещё лет 8-9 назад все закончилось бы гораздо раньше, к сожалению.
-Я вас поняла. Спасибо большое за помощь. Буду молиться.
Конечно, я позвонила по дороге дежурным врачам. Попросила неонатолога в свободную минутку мне отписаться - ну так, живой/не живой, вес, состояние.
Мне позвонили спустя полтора часа: родилась девочка, 1200 грамм, 5/6 баллов. Для почти 33 недель очень маленькая, словно ее рост так и остановился на сроке 28-29 недель. Пыталась сама дышать. Не слишком получилось, поэтому сейчас на ИВЛ.
А потом уже от хирургов я узнала, что матка совсем маленькая, по ощущениям, даже можно сказать, что инфантильная. Места настолько мало, что расти плоду просто было некуда. Ну а плацента вообще малюсенькая, меньше 200 грамм. Как Лена с такой плацентой доносила беременность до этого срока, неизвестно.
...Сейчас девочке два с половиной года. И она практически здорова.