Юрий Мамонтов
В полночь 25 января 2010 года самолёт В-737 рейсом 409 Ethiopian Airlines с пассажирами на борту произвёл взлёт из аэропорта имени Рафика Харири (Ливан. Бейрут) и через четыре минуты упал в Средиземное море. На борту находились 82 пассажира и 8 членов экипажа.
Поисковые работы
Незамедлительно организованы поисковые работы несмотря на штормовую погоду и волнение моря. Привлечены: Главное управление внутренних сил безопасности, Главное управление гражданской обороны Ливана, Ливанский Красный Крест, Бейрутская пожарная бригада. Ввиду нехватки современного оборудования привлечены военно-морские силы. Привлечены дислоцированные в этом районе корабли и вертолёты Германии, Италии, Турции, Греции. Запросили помощь у США, Франции, Великобритании. Привлечены к поиску гражданские суда. Приступили к поиску водолазы. Место падения обнаружено - 5 морских миль (9 км) от Бейрута. Плавающие части самолета и некоторые тела были обнаружены и подняты в разных местах к северо-востоку от места падения самолёта, в том числе у пляжа Бейрута, примерно в 8 морских милях (15 км)к северо-востоку от места падения.
27 января в 14 км к западу от аэропорта поисково-спасательное судно получило аварийный сигнал от «чёрных ящиков». Глубина морского дна в районе обнаружения сигнала составляла 1400 м. Затем сигнал был потерян, и только 16 февраля ливанские военные водолазы сумели поднять самописец. Позднее был найден второй самописец. Они были переданы Межведомственному координационному комитету. Самописцы упакованы в контейнеры с водой для предотвращения коррозии и направлены в Бюро расследований и анализов в Париж (Франция) под охраной. Сопровождали ливанские и эфиопские представители комитета. Все операции с «чёрными ящиками» выполнялись в соответствии с процедурами Бюро расследований и документа «Справочная процедура восстановления данных после инцидента или аварии». Операции извлечения данных из памяти прошли успешно, но, к сожалению, один участок памяти речевого регистратора оказался повреждённым и восстановить его не смогли. Это препятствовало получению полной аудиозаписи переговоров.
Были выполнены подводные снимки района падения и проведены видеосъёмки дна. Местоположение обломков самолета было подтверждено. Обломки самолета находились на дне на площади длиной около 300 метров и шириной 100 метров. Определены координаты: 33°44,6′ северной широты, 03°24,58′ восточной долготы. Направление обломков сосредоточилось с магнитным курсом 21°. На 04 февраля 2010 года ливанским военно-морским флотом было обнаружено и зарегистрировано 97 обломков. Обломки состояли из элементов самолета, а также предметов, не принадлежащих самолету.
Все тела и останки были переданы в морг правительственной больницы имени Рафика Харири в Бейруте. Для облегчения процесса идентификации тел медицинскими властями был создан банк ДНК-анализа. Всё это позволило идентифицировать всех лиц, находившихся на борту самолета.
Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что пассажиры погибли в результате «множественных переломов и ушибов с последующим острым кровотечением и мгновенной смертью». Обнаруженные останки членов экипажа не позволили провести вскрытие.
Общее время поисковых работ составило 25 дней (включая приостановку работ на срок 3 дня из-за волнений моря). Завершились поисковые работы 19 февраля 2010 года.
Экипаж
Командир воздушного судна (КВС) родился 17 октября 1965 года. В компании Ethiopian Airlines с 27 января 1989 года. Начал лётную деятельность на самолетах сельскохозяйственного назначения. Продолжил вторым пилотом на самолетах B- 737-200 и B-757/767. В 2008 году стал командиром Fokker 50. Имеет эфиопскую лицензию пилота транспортной авиации. 03 декабря 2009 года завершил обучение по программе компании, включающее 120 часов наземной подготовки, 56 часов на тренажере и 1 час базовой подготовки. Был допущен в качестве командира воздушного судна на самолетах типа B737-700/800. Последняя проверка 15 октября 2009 года. Общий налёт 10 233 часа, включая 3718 часов в качестве командира воздушного судна, из которых 2488 часов — на различных легких и с/х самолетах. Последнее медицинское свидетельство выдано 25 ноября 2009 года.
Начальники, инструктора и ближайшие родственники характеризуют его приятным человеком, вежливым, открытым для критики. Он здоров, не курил и не употреблял алкоголь. Много читает. Занимается спортом, дома много спортивного инвентаря. В документах Ethiopian Airlines не указано о каких-либо заболеваниях или хирургических операциях. Единственное лекарство, которое он принимал, было связано с лечением грибка волос.
Хотя он был новичком на самолетах типа B737-800, весь его опыт был получен на самолетах, требующих ручного управления.
ВТОРОЙ ПИЛОТ. Родился 16 сентября 1986 года. В 2009 году окончил Эфиопскую авиационную академию в числе шести лучших. 30 августа 2009 года завершил обучение в компании и был допущен к полётам в качестве второго пилота на B-737-700/800. В декабре 2009 года прошёл контрольные проверки. Общий налёт 673 часа, из которых 350 часов — в качестве второго пилота на самолетах типа B737-700/800.Семейные отношения хорошие. Проблем со здоровьем нет. Перенес операцию по удалению аппендицита. Курил редко. Тщательно готовился к полетам. Один из пилотов, обучавших его и летавших с ним сказал: «Он опытный второй пилот».
Авиакомпания в разделе «Неопытные экипажи» указывает «Капитан, имеющий менее 300 часов налета, и второй пилот, имеющий менее 100 часов налета на данном типе самолета, не должны работать вместе».
Капитан экипажа имел 188 часов налета в качестве командира воздушного судна и был допущен к должности за 51 день до происшествия. Налёт второго пилота на этом типе 350 часов. Они впервые выполнили полёт в аэропорт Бейрута. Согласно правилам экипаж находился в пределах установленных ограничений по рабочему/лётному времени. Экипаж отдыхал в отеле 25 часов до запланированного вылета.
Самолет. С 2002 года до апреля 2009 года эксплуатировался ирландским оператором. В сентября 2009 года самолет перешёл в авиакомпанию Ethiopian Airlines. Самолет рассчитан на размещение 16 пассажиров в салоне первого класса и 138 пассажиров в салоне эконом-класса, а также на перевозку грузов.
Воспроизведение этапов полёта
00:25:14 выход в эфир экипажа перед запуском двигателей.
00:25:29 запуск и буксировка разрешены
На записи бортового самописца слышно, как капитан говорит: «Погода на моей стороне». Экипаж осведомлен о погодных условиях непосредственно перед взлетом. Дальность обзора бортового радара установлена на 10 морских миль вместо 40 морских миль согласно правилам. Экипаж понимал, что столкнётся со сложной погодой в непосредственной близости от аэропорта. Вероятно поэтому изменил режим обзора радара?
00:35:29 запрос на взлёт
00:35:36 разрешён взлёт с дальнейшим разворотом вправо на курс 270 градусов
Во время разбега бортовой самописец зафиксировал звук, похожий на помехи в радиосвязи, после чего командир произнёс: «Вы это видели?». Не исключено, что два события могут относиться к грозовой активности вблизи аэропорта. Далее. Положение стабилизатора во время взлёта было не в соответствии с правилами руководства по лётной эксплуатации (но это значение не выходило за пределы допустимого для взлета). (вставка автора: и всё же почему нарушены правила?). Положение триммера не было установлено на необходимое значение и самолёт «висел на руках». Пилоту необходимо было прилагать усилия на себя (тянуть штурвал). Почему командир установил триммер в другое положение от рекомендованного? (вставка автора: может быть потому, что управлять штурвалом при внезапно возникших давящих усилиях сложнее?)
Во время взлёта экипаж получил указание выполнить разворот на курс 315 градусов. Самолёт входит в разворот.
Пилотажный прибор «требует» уменьшить крен, но внимание командира отвлечено на второго пилота. Самолёт увеличивает крен и выходит в развороте в 00:38:30 за пределы заданного курса 315 градусов и достигает курса 003 градуса. Реакции не последовало. В это время второй пилот повторил разрешение на набор высоты, вводит эшелон FL 290 на панели управления, контролирует скорость, принимает указание от диспетчера занять курс 270 градусов. Командир переспрашивает курс. Второй пилот запрашивает подтверждение курса 270 градусов у диспетчера. Срабатывает звуковая сигнализация «угол крена». Самолётом командир управляет вручную без автопилота. Решение управлять самолетом вручную в значительной степени способствовало ухудшению ситуации. Согласно руководству (РЛЭ) ночью, при сложившейся погоде и навигационной обстановке автопилот нужно было включить на высоте 400 футов (122 м). Экипаж сосредоточен на занятии эшелона FL 290.
Скорость 196 узлов (363 км/час). Командир разворачивает самолёт влево и снова включается сигнализация «угол крена». Командир смотрит на курс и «забывает» о крене. Экипаж в облаках над водной поверхностью. Снова звучит сигнализация «угол крена». Командир пропускает заданный курс 270 градусов и самолёт уходит влево от необходимого курса и входит в дождевое облако. Командир говорит: «ОК, включить автопилот». Но автопилот не включается, так как штурвал должен быть освобождён от усилий. Пилотирование идёт «на руках». Командир прикладывает усилия к управлению самолётом. При работе с триммером бортовой компьютер запомнил скорость 196 узлов (363 км/час) для выдерживания, несмотря на скорость, установленную на панели управления. Второй пилот вводит (устанавливает) на панели курс 270 градусов. Нарушается принцип работы в экипаже: пилотирующий даёт указание – второй подтверждает указание и выполняет его. Диспетчер требует занять курс 270 градусов, повторяет: «курс 270 градусов вправо».
В 00:39:59 командир переходит на диалект арабского языка «что это?».
С 00:40:01 до 00:40:28 включается режим «тряски штурвала» предупреждая экипаж, что самолёт находится на опасных углах тангажа (атаки). 27 секунд экипаж находится в режиме предупредительной тряски штурвала. Громкий голос: «скорость!». Голос командира указывал на значительный уровень стресса. Происходит «сваливание». (Необходимо пояснение: режим «сваливание» (понятие за рубежом) — это режим выхода на опасные углы крена более 45 градусов, и (или) углы тангажа более 25 градусов вверх или 10 градусов вниз). Командир не понимает возникшую ситуацию и причины приведшие к ней. РУДы на максимальном режиме работы, командир снимает их с этого режима и с силой возвращает их в прежнее положение. Звук удара фиксирует магнитофон. Нужно отдать штурвал от себя, но этого командир не делает. Тряска штурвала. Работает сигнализация «угол крена».Тангаж достигает 30 градусов, затем 38 градусов, скорость падает до 154 узлов (285 км/час). Автоматическое управление тягой отключают.
Из отчёта: «В случае отклонений тангажа от необходимого, возникновении крена более 30 градусов, отклонений скорости на «+15» узлов (28 км/час) или «–5» узлов (9 км/час) пилот обязан сообщать об этом. Все эти отклонения нарушались много раз без каких-либо возражений со стороны второго пилота».
Самолёт опустил нос и стал снижаться. Командир даёт штурвал влево, а педаль вправо. Возникает «перекрёстное управление». Включается сигнализация «угол крена». Скорость достигла 196 узлов.
00.40.37 тангаж уменьшился и самолёт вышел из снижения. Командир ослабил давление на штурвал и самолёт уходит вверх на угол 30 градусов. Падает скорость.
Второй пилот в 00:40:48 на английском: «Скорость падает». Скорость достигла 200 узлов (370 км/час). Из отчёта: «Реакцией командира на голос второго пилота стал возглас на арабском диалекте: «Скорость падает», он обращается на диалекте ко второму пилоту: «Хорошо, попробуйте что-нибудь сделать». Всё происходящее указывает, что командиру необходима помощь». Самолёт вошёл в левый крен 35 градусов. Дважды звучит сигнализация «угол крена». Время 00:40:54. Снова предупредительная «тряска штурвала».
В 00:40:57 самолёт достигает высоты 9.000 футов (2.743 метра).
00:41:09 - угол тангажа в наборе 26 градусов, сработала «тряска штурвала». Левый крен достиг 90 градусов. Самолёт выполняет левый разворот в сторону гор. Самолёт выходит на снижение, увеличивается вертикальная скорость, растёт скорость. Диспетчер в четвёртый раз требует от экипажа разворот вправо на курс 270 градусов и предупреждает о том, что впереди горы. Магнитофон в кабине фиксирует нажатие кнопки радиопередачи на три секунды. Но никакой информации в эфир не идёт. Из отчёта (дословно): «Это указывает на то, что второй пилот пытался передать сообщение, но не смог этого сделать из-за того, что был ошеломлен происходящим и потерял дар речи».
00:41:15 – левый крен достигает 118 градусов, нос опущен вниз на угол 48 градусов. Командир пытается вывести самолёт из этого положения - давит правую педаль и «крутит» штурвал против крена.
00:41:17 - левый крен 45 градусов,
00:41:20 – левый крен 60 градусов. Самолёт вываливается из облачности на высоте 2.000 футов (600м).
Из отчёта: «Возможно, командиру было трудно считывать показания пилотажного прибора из-за необычно высоких углов крена и тангажа. Он ощущал сильные перегрузки, которые дезориентировали его. Всё свидетельствовало о высоком уровне стресса, с которым столкнулся экипаж, и непонимание того, что с ними происходит». Скорость достигает 407 узлов (753 км/час). Работает сигнализация превышения допустимой скорости. Происходит столкновение с водной поверхностью.
Воспроизведение полёта на тренажёре
По решению Следственной комиссии и в сотрудничестве с Национальной транспортной службой (NTSB) 22-23 сентября 2010 года в Лаборатории авиационных систем (IASL), расположенной на территории компании Boeing в Сиэтле (штат Вашингтон, США) проводятся три сеанса моделирования произошедших этапов полёта. Сеансы проводились на многоцелевом тренажере самолёта. Кабина с типовым оборудованием, двумя пилотскими креслами, тремя местами для наблюдателей и круговой системой обзора на 180 градусов на платформе с шестью степенями свободы движения. Все стороны, участвующие в расследовании были уведомлены о датах и приглашены к участию. Участвовали США и Ливан. Эфиопская сторона уведомила о своем участии, но не явилась. Кстати, эфиопская сторона высказала своё видение авиационного происшествия, но текста в отчёте нет.
Вводились данные полёта. Воспроизводилась каждая аварийная ситуация. (В реальном полёте предупреждающая (аварийная) сигнализация по скорости, тангажу, крену включалась более 11 раз). У следователей была возможность останавливать возникающее событие для оценки и анализа. А затем пилоту предлагалось вывести из создавшегося опасного режима полёта. Т.е. восстановить нормальный полёт. Из всех без исключения аварийных событий (сваливаний), в том числе последнего пилот смог вывести самолёт в горизонтальный полёт, т.е. восстановить нормальный полёт.
Вывод. Моделирование показало, что при соответствующих действиях пилота режим полёта можно было восстановить и предотвратить столкновение с водой. На последнем этапе необходимо было создать допустимую перегрузку более +2,5 G.
Выводы комиссии
Самолет большую часть времени находился в несбалансированном положении при этом все системы самолёта работали исправно. Самолет реагировал на действия пилота на протяжении всего полета. Не было обнаружено никаких дефектов или неисправностей систем самолета, которые могли бы способствовать авиационному происшествию. Самолет оставался целым до последних нескольких секунд перед столкновением с водной поверхностью. Потеря целостности конструкции могла начаться при прохождении высоты 1.290 футов (393 метра) во время пикирования (за 2 секунды до удара) при достижении большой скорости и динамической нагрузки. Тем не менее, расположение обломков и запись бортового самописца подтверждают, что самолёт был разрушен в результате удара о воду. В обломках самолета не обнаружено признаков пожара или взрыва. Пилотажные, радионавигационные приборы обеспечивали экипаж полной информацией в условиях высокой рабочей нагрузки. Была рекомендация по пересмотру методик формирования экипажей и составления графиков работы. Всё это преследовало цель не допускать стрессовой обстановки в кабине пилота.
Мнение автора
Весь полёт похож на борьбу пилота с самолётом. Пилот не может понять состояние самолёта, а самолёт не может понять желаний пилота. Из отчёта: «События опережали действия экипажа». Полагаю, что экипаж столкнулся с возникновением иллюзий и терял (потерял) пространственное положение.
На фотографиях Вы видите фактическое горизонтальное положение самолёта и кажущееся пилоту положение самолёта с креном.
Пояснение: в облаках возможно появление иллюзий. Ты летишь горизонтально, а ощущение, что у тебя крен. Если не доверять приборам то «исправление» крена приведёт к появлению фактического крена.
(вставка автора: при выполнении полётов над морем ночью (особенно при возникновении полярного сияния) я и мои товарищи сталкивались с появлением иллюзий по крену и тангажу. Здесь необходима сила воли, доверие приборам. Чтобы возникли иллюзии по крену и тангажу нужно в облака входить с креном, а в самих облаках допускать резкие движения рулями и скольжение. Скольжение возникает при несоблюдении удержания «шарика» в центре на главном пилотажном приборе.).
Дополнительная информация
пункт отчёта 2.5.1. «Полной нетрудоспособности, приведшей к аварии, не произошло, поскольку оба пилота разговаривали до последних секунд. Действия экипажа на органах управления также были записаны на бортовом самописце (DFDR) до конца записи. Однако в день авиационного происшествия экипаж обсуждал с наземным персоналом состав еды, которую они ели в Бейруте во время отдыха. В шутку, командир заявил, что подозревает, что в съеденной ими еде содержалась «марихуана», и что они не могли уснуть. Это замечание могло бы быть банальным, если бы не авария. Может ли расстройство пищеварения в результате обильной еды вызвать незначительную нетрудоспособность? Желудочно-кишечные расстройства были определены как основные факторы, способствующие нетрудоспособности. Физиологические и психологические факторы также были определены как причинные факторы незначительной нетрудоспособности». «Если человек не способен рационально оценить свою ситуацию, то такой тип недееспособности очень опасен». «Все это произошло в моменты сильного стресса и высокой рабочей нагрузки: вылет поздно ночью из нового аэропорта со сложными погодными условиями. КВС впервые выполнял вылет из Бейрута». «Отсутствие вскрытия тел/останков пилотов в результате их падения в воду на высокой скорости не позволил подтвердить случай легкой недееспособности по физиологическим причинам».
(вставка автора: если приём пищи повлиял на самочувствие, если был неполноценный отдых, то при «плохой» погоде могут с большой вероятностью возникнуть иллюзии. Ох, сколько самолётов потеряно в мировой авиации по причине потери пилотом пространственной ориентировки, а наиболее правильно - нарушения восприятия пространственного положения.).
пункты отчёта 1.18.3.-1.18.3.3 .
«……в момент аварии видели «огненный шар», «оранжевый свет», «оранжевый взрыв». Показания этих очевидцев, в том числе пилотов авиакомпании «МАЛЕВ» находившихся в это время в воздухе близ Бейрута были записаны. Диспетчер, и экипаж другого самолёта наблюдали в течении 3 секунд (!) «огненный шар» в месте, где было падение самолёта в море. (в отчёте были и другие бОльшие цифры времени свечения шара).
Многие очевидцы связались с представителями правительства, заявив, что в момент аварии они видели «огненный шар», падающий в море, и указали то место. Эти сообщения вызвали множество предположений в СМИ, которые связали показания очевидцев с авиакатастрофой и построили различные теории на их основе. Некоторые заявления людей, не связанных с расследованием, способствовали распространению спекуляций в СМИ».
Заключение
Катастрофы повторяются. 09 января 2021 года через четыре минуты после взлёта упал в море В-737. Вообще, все катастрофы – это стечение обстоятельств. На одно событие накладывается другое, следующее... Эти «неприятности» встают в очередь и настаёт тот момент, когда лётчик, пилот, экипаж не справляется с ними и наступает точка невозврата. Происходит трагедия. Что произошло в том полёте остаётся предполагать читателям. (вставка автора: в воздухе во время полёта происходят случаи, что их невозможно не предугадать, не предвидеть. Быть готовым к таким случаям помогает подготовка на земле с вводными «которых не может быть в воздухе»).