Сегодня хочу поговорить с вами на свою любимую тему: Гипертония. Заболевание сильно недооценивается пациентами. Вас ничего не беспокоит, а вот в сердце уже запущены необратимые процессы... Лечить гиперттнию нужно пожизненно. И таблетками, и образом жизни. Но сегодня мы сконцентрируемся именно на таблетках.
Важное предупреждение
Этот пост не инструкция по самолечению. Подбор терапии — это задача вашего лечащего врача. Я лишь даю информацию, чтобы вы понимали, что пьёте и зачем. Чтобы в кабинете могли спросить: «Доктор, а почему именно сартан, а не прил?» и получить внятный ответ.
Итак, вся современная антигипертензивная терапия строится на пяти группах препаратов. На самом деле их чуть больше, но эти база!
1. Ингибиторы АПФ (те самые «прилы»)
Представители:
Оригиналы: Капотен (каптоприл), Ренитек (эналаприл), Престариум (периндоприл), Тритаце (рамиприл).
Дженерики: их тьма. Эналаприл есть вообще у каждого второго производителя. Но я предпочитаю оригиналы или качественные дженерики (например, Энап уже проверен годами).
Как работают
В нашем организме есть сложная гормональная система, которая называется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Звучит страшно, но суть проста: это механизм, который регулирует давление и объём жидкости в сосудах.
Ключевой игрок здесь — фермент АПФ (ангиотензинпревращающий фермент). Его задача: превратить неактивный белок ангиотензин I в активный ангиотензин II. А вот ангиотензин II — это уже мощнейший сосудосуживатель. Он заставляет мышцы в стенках артерий сжиматься, плюс задерживает натрий и воду в почках. Давление растёт.
Ингибиторы АПФ блокируют этот фермент. Ангиотензин II не образуется, сосуды расширяются, натрий и вода не задерживаются, давление падает.
Когда назначают
Это препараты первой линии. Их назначают на старте терапии.
Особенно хороши при:
- Хронической сердечной недостаточности
- Сахарном диабете (нефропротекция)
- Перенесённом инфаркте (кардиопротекция)
Ключевые побочные эффекты и взаимодействия
- Самый частый побочный эффект – сухой кашель. Он возникает у 5–20% пациентов. Откуда берется? Из-за блокады АПФ накапливается брадикинин (вещество, которое и вызывает кашель). Если закашляли, значит пора менять препарат на сартан.
- Ещё могут поднять уровень калия в крови (особенно если почки уже не очень). Поэтому иногда контролируют калий.
- По той же причине их не стоит сочетать с калийсберегающими диуретиками (если только врач не следит за этим специально).
Моё отношение
Назначаю часто. Особенно периндоприл (Престариум). Почему? Недорогой. Высокоэффективный. Не вызывает резкого падения АД. Доказанная польза при сердечной недостаточности. Но если появляется кашель, без сожаления меняю на сартаны.
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)
Представители:
Оригиналы: Козаар (лозартан), Диован (валсартан), Микардис (телмисартан), Эдарби (азилсартан).
Дженерики: Лориста, Телзап, Валз и прочие.
Как работают
Мы не блокируем образование ангиотензина II, а перекрываем ему доступ к рецепторам. Ангиотензин II вырабатывается, но не может найти точку пррилодения, чтобы включить сужение сосудов. Сосуды остаются широкими, давление в норме.
Когда назначают
- При непереносимости ингибиторов АПФ (тот самый кашель)
- При диабете (та же нефропротекция)
- При сердечной недостаточности (валсартан особенно хорош)
Побочки и взаимодействия
- Кашля нет. Это их главный плюс. Но могут давать головокружение (особенно первая доза).
- Тоже следят за калием.
Моё отношение
Регулярно назначаю сартаны. Чаще всего телми и азил. У Эдарби ещё отличные комбинации с хлорталидоном, а не гипотиазидом. Лозартан назначаю только при гипертонии и сопутствующей гиперурикемии.
3. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Представители:
Две подгруппы: дигидропиридиновые (лерканидипин, амлодипин, фелодипин) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).
Оригиналы: Норваск (амлодипин), Плендил (фелодипин), Занидип (лерканилипин).
Как работают
Кальций — это микроэлемент, без которого мышцы не могут сокращаться. В стенках сосудов есть гладкомышечные клетки. Чтобы они сжались и сузили сосуд, внутрь этих клеток должен зайти кальций через специальные каналы (их называют потенциал-зависимыми кальциевыми каналами L-типа).
Блокаторы кальциевых каналов эти каналы перекрывают. Кальций внутрь не заходит, мышца не получает команду на сокращение и расслабляется. Сосуд расширяется, давление падает.
Разные препараты действуют чуть по-разному. Амлодипин и нифедипин работают в основном на сосудах. А верапамил и дилтиазем, ещё и на сердце, замедляя его сокращения и проводимость импульсов.
Когда назначают
- Амлодипин часто в комбинации с другими препаратами
- Пожилым пациентам (хорошо снижает давление в изолированной систолической гипертонии)
- При стенокардии (верапамил, дилтиазем)
Побочки и взаимодействия
- Амлодипин может вызывать отёки на ногах (из-за расширения сосудов, а не из-за задержки жидкости). Часто это пугает пациентов, но отёки не сердечные, а «сосудистые». Помогает уменьшить дозу или добавить ингибитор АПФ/сартан. А ещё. Я часто отдаю предпочтение лерканидипину. На нем отеки очень редкие.
- Примерно то же самое с нарушением потенции у мужчин на амлодипине. Не часто, но встречается. На лерканилипине таких историй замечено не было.
- Нифедипин короткого действия (который капают под язык), уже почти не используют, потому что давление падает слишком резко, может быть рефлекторная тахикардии.
- Верапамил нельзя сочетать с бета-блокаторами (опасно для пульса и проводимости сердца).
Моё отношение
Чаще всего использую лерканидипин и Амлодипин. Действуют в целом одинаково. Норваск подешевле, чем Занидип. Но молодым мужчинам предпочитаю именно его, для сохранения потенции. Плюс меняю на него при отеках.
4. Диуретики (мочегонные)
Представители:
- Тиазидные: гидрохлоротиазид, индапамид (Арифон), хлорталидон
- Петлевые: фуросемид, торасемид (не используются для лечения гипертонии)
- Калийсберегающие: спиронолактон, эплеренон
Как работают
В почках ежедневно фильтруются литры жидкости. Большая часть всасывается обратно в кровь. Диуретики вмешиваются в этот процесс на разных этапах, блокируя обратное всасывание натрия. А где натрий, там и вода. В итоге вода и соль выводятся с мочой, объём циркулирующей крови уменьшается, давление падает.
Но это не единственный механизм. Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон) в долгой перспективе ещё и расширяют периферические сосуды. Что снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и снижает давление.
Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) работают мощнее, но коротко. Их используют реже при гипертонии, чаще при отёках. Тиазидные действуют мягче и длительнее.
Когда назначают
- Часто в комбинации с другими препаратами (усиливают их действие)
- Индапамид хорош как монотерапия при лёгкой гипертонии или при высоком диастолическом давлении. Так как будет снижать ОПСС и, тем самым, снижать нижнее давление
- При сердечной недостаточности — спиронолактон
- Петлевые диуретики для снижения отечного синдрома
Побочки и взаимодействия
- Мочегонные выводят не только воду, но и калий. Особенно петлевые. Может быть гипокалиемия.
Моё отношение
Регулярно применяю индапамид (Арифон ретард). Особенно у женщин после менопаузы, с высоким диастолическим давлением. Да и в целом очень эффективно работают комбинации прил+тиазидные или сартан+тиазидные. Чаще всего стартую именно с них.
5. Бета-адреноблокаторы
Представители:
- Неселективные: пропранолол
- Кардиоселективные: метопролол, бисопролол (Конкор)
- С дополнительным сосудорасширяющим эффектом: небиволол (Небилет), карведилол
Как работают
В нашем теле есть симпатическая нервная система. Она выделяет адреналин и норадреналин, которые действуют на специальные бета-адренорецепторы. Эти рецепторы есть в сердце, сосудах, бронхах.
Бета-блокаторы эти рецепторы блокируют. Адреналин есть, но он не может подействовать на сердце в полную силу. В итоге:
- Сердце сокращается реже (снижается пульс)
- Сила сокращений уменьшается (сердце выталкивает меньше крови за раз)
- Снижается возбудимость и сократимость кардиомиоцитов. Они реже возбуждаются и сокращаются. Это важно в лечении аритмий
Всё вместе это снижает сердечный выброс и, как следствие, давление. Плюс уменьшается выброс ренина почками, а это дополнительное торможение той самой РААС.
Ну а карведилол и небиволол дополнительно расширяют сосуды. Небиволол через систему оксида азота, а карведилол через блокаду альфа адренорецепторов в сосудах. Тем самым мы дополнительно снижаем артериальное давление.
Когда назначают
А теперь самое интересное! Тут все строго. Препараты назначаются в соответствии с инструкцией и официальные инструкции ко всем препаратам можно найти на сайте ГРЛС. Так вот. Скриншот с сайта по бисопрололу
Обратите внимание. Тут нет ни слова про тахикардию или высокий пульс. По этому, основные показания:
- Ишемическая болезнь сердца (стенокардия или перенесенный инфаркт) обязательно
- Хроническая сердечная недостаточность в комплексной терапии
- Гипертония в составе комплексной терапии
- Нарушения ритма (не у всех препаратов!!!)
- Профилактика приступов мигрени (пропранолол и метопролол)
Побочки и взаимодействия
- Главное: они снижают пульс. Если пульс и так редкий (брадикардия), назначать нельзя.
- Могут вызвать бронхоспазм (астматикам с осторожностью).
- Возможно развитие импотенции.
- Нельзя резко отменять. Может быть синдром отмены с тахикардией и скачками давления.
Моё отношение
Назначаю, когда есть показания. Гипертония + тахикардия/ИБС/ХСН. Без гипертонии стараюсь не назначать. Хотя при тиреотоксикозе без них часто никак.
Заключение
Схему лечения гипертонии невозможно назначить раз и навсегда. Это длительный совместный труд врача и пациента. Мы подбираем дозы, комбинации, иногда меняем один препарат на другой, чтобы найти идеальный баланс между эффективностью и переносимостью.
Таблетки от давления пьют десятки лет. И за это время схема может меняться неоднократно. Сегодня работает одна комбинация, через год уже другая, потому что добавились новые болезни или просто организм по-другому реагирует.
Я очень люблю подбирать терапию. Это как собирать пазл, где каждая деталь важна. Поэтому, если у вас давление скачет или назначенное лечение не помогает, приходите. Будем разбираться.
Дмитрий Шубин – Ваш семейный врач