Обучение работе с СДВГ и РПП: полное руководство для психологов по коморбидности у взрослых

СДВГ и РПП: Как не пропустить «двойного агента» в терапии взрослых

Коллеги, давайте сегодня поговорим о том, что многие из нас интуитивно чувствуют, но не всегда могут ухватить за хвост. К вам приходит клиент с запросом на работу с расстройством пищевого поведения (РПП). Вы начинаете работать по протоколу, но что-то постоянно идет не так. Прогресс вязкий, откаты частые, а клиент описывает свое состояние так, будто в его голове воюют две разные армии.

Знакомая картина? Велика вероятность, что вы столкнулись с «двойным агентом» — коморбидностью СДВГ и РПП. Это не просто два диагноза в одной медицинской карте. Это сложный, переплетенный клубок, где одно расстройство питает и маскирует другое. Пропустить этот диагноз — значит обречь терапию на хождение по кругу.

Я активно занимаюсь этой темой, хочу поделиться с вами и моя цель — дать инструменты, которые помогут видеть глубже. Эта статья — не лекция. Скорее партнерский разговор, в котором мы разберем системные связи, типичные ошибки и, конечно, найдем работающие стратегии. По сути, это концентрат того, чему я посвящаю свое один из блоков в обучении работе с СДВГ для психологов.

Что мы разберем в этом материале:

• Нейробиологическую связь: почему СДВГ и РПП — это «родственные души».
• Как симптомы СДВГ маскируются под классические проявления РПП.
• Разные лики коморбидности: от булимии до малоизвестной орторексии.
• Диагностические ловушки и как в них не попасть.
• Ключевые принципы интегрированной терапии.

Наша задача — научиться видеть не два отдельных расстройства, а единую систему дисрегуляции. Давайте начнем.

Нейробиологический танец: почему СДВГ и РПП так любят друг друга

Чтобы понять эту связь, нужно спуститься на уровень «железа» — нашего мозга. Часто мы, психологи, фокусируемся на поведении и когнициях, но здесь без понимания нейробиологии мы рискуем лечить симптомы, а не причину. Вся суть — в дофаминовой системе и работе исполнительных функций.

Представьте дофаминовую систему как внутренний двигатель мотивации и вознаграждения. У нейротипичного человека он работает ровно. У человека с СДВГ этот двигатель постоянно «голодает» — уровень базового дофамина снижен. Мозг отчаянно ищет способы быстро поднять его до нормы. И что у нас самый быстрый, дешевый и социально приемлемый стимулятор? Правильно, еда. Особенно сладкая, жирная, с ярким вкусом.

Эта погоня за дофамином — не про «слабость воли» или «нелюбовь к себе». Это чистая физиология. Клиент не «заедает стресс» в классическом понимании, он пытается «дозаправить» свой мозг, чтобы просто почувствовать себя нормально, сконцентрироваться или успокоить внутренний хаос.

Связь дефицита нейромедиаторов с пищевым поведением

Дофамин Сниженная мотивация, поиск новизны и быстрых вознаграждений. Импульсивное переедание, тяга к «джанк-фуду», прием пищи от скуки, неспособность остановиться. Норадреналин Проблемы с концентрацией внимания и бдительностью. Забывчивость поесть вовремя, хаотичное питание, пропуск приемов пищи с последующим срывом. Серотонин Эмоциональная дисрегуляция, импульсивность, тревожность. Использование еды для саморегуляции эмоций, булимические циклы «напряжение-разрядка».

Второй ключевой игрок — это исполнительные функции. Это наш «внутренний директор», который отвечает за планирование, организацию, самоконтроль, рабочую память и гибкость мышления. У людей с СДВГ этот «директор», скажем так, не самый эффективный. Конечно, наш клиент, как и все мы, стремится к порядку, но его исполнительная функция уже пятый год в бессрочном отпуске.

Как это связано с едой? Напрямую.

• Проблемы с планированием: «Я хотел питаться правильно, но забыл купить продукты». Результат — заказ пиццы.
• Слабый самоконтроль (импульсивность): «Я съем только один кусочек торта». Результат — съеден весь торт.
• Эмоциональная дисрегуляция: Любая сильная эмоция (гнев, обида, радость) сносит хрупкие барьеры самоконтроля. Результат — компульсивный срыв.
• Нарушение восприятия времени: «Я поем через 15 минут». Результат — проходит три часа, наступает зверский голод и переедание.

Таким образом, мы видим не просто поведенческую проблему, а системный сбой на уровне нейробиологии. Игнорировать это — все равно что пытаться починить машину, просто протерев фары.

Маскировка: как симптомы СДВГ притворяются расстройством пищевого поведения

Это, пожалуй, самый важный раздел для практикующего терапевта. Здесь кроется основная причина диагностических ошибок. Мы видим симптом, узнаем его по учебнику РПП и начинаем работать с ним, не замечая, что у него совершенно другие корни.

Давайте посмотрим на эту маскировку системно.

Сравнительная таблица: «Симптом СДВГ» vs. «Классическая трактовка в РПП»

Компульсивное переедание Попытка «заесть» негативные эмоции, низкая самооценка, проблемы с образом тела. Импульсивность + дофаминовый голод. Еда — самый быстрый способ стимуляции мозга. Эмоции могут быть триггером, но не первопричиной. Хаотичное питание (пропуски еды, потом срыв) Сознательное ограничение (диета), которое приводит к срыву. «Диетическое мышление». Нарушение исполнительных функций. Клиент просто забывает поесть (гипофокус) или откладывает (прокрастинация), а потом набрасывается на еду из-за дикого голода. Сложности с соблюдением плана питания Сопротивление, саботаж, страх перед ограничениями. Дисфункция планирования и организации. Клиент искренне хочет следовать плану, но не может организовать закупку продуктов, готовку и т.д. Выбор «вредной» еды Поиск удовольствия, бунт против запретов. Поиск интенсивной сенсорной стимуляции и быстрого дофамина. Простая, здоровая еда кажется «скучной» для мозга с СДВГ. «Затуманенность» сознания после еды Чувство вины, стыда, самобичевание. Реальное когнитивное последствие избытка углеводов для мозга с СДВГ. Это не только «психология», но и физиология.

Частая ошибка — мы начинаем работать с образом тела и самооценкой, когда корень проблемы в импульсивности. Мы даем клиенту дневники питания, но он их не ведет не потому, что саботирует терапию, а потому что его рабочая память и навыки организации не позволяют это делать систематически.

Вопрос, который стоит себе задавать:

• «Мой клиент действительно ограничивает себя сознательно, или он просто забывает поесть?»
• «Это эмоциональное переедание, или это импульсивный поиск стимуляции от скуки?»

Понимание этой разницы полностью меняет фокус терапии. Мы переходим от работы с «виной и стыдом» к развитию навыков планирования и саморегуляции.

«Большая четвёрка» коморбидностей: на что смотреть в первую очередь

Хотя СДВГ может сочетаться с любым видом РПП, есть комбинации, которые встречаются чаще всего и создают наибольшие трудности в терапии.

1. СДВГ и нервная булимия

Это классический порочный круг, завязанный на импульсивности.

• Цикл: Напряжение (часто из-за внутренней неусидчивости, а не только из-за тревоги) -> Импульсивный срыв (переедание) -> Кратковременное облегчение (дофаминовый всплеск) -> Паника и стыд -> Импульсивное компенсаторное поведение (рвота, слабительные).
• Что мы упускаем: Мы можем долго работать с образом тела и страхом набрать вес, но если не адресовать базовую импульсивность СДВГ, клиент будет снова и снова срываться в этот цикл. Компенсаторное поведение здесь — такой же импульсивный акт, как и само переедание.

2. СДВГ и компульсивное переедание (Binge Eating Disorder, BED)

Это, пожалуй, самая частая и логичная связка. Здесь нет компенсаторного поведения, как при булимии, но есть регулярные эпизоды поглощения большого количества пищи.

• Механизм: Здесь сходится все: дофаминовый голод, эмоциональная дисрегуляция, импульсивность, сенсорный поиск. Еда становится универсальным «регулятором» для мозга с СДВГ.
• Что мы упускаем: Терапия BED часто фокусируется на осознанности и распознавании сигналов голода/насыщения. Но для человека с СДВГ эти сигналы могут быть искажены (интероцепция нарушена). Он может есть не потому, что голоден, а потому, что его мозг требует стимуляции.

3. СДВГ и нервная анорексия

Это кажется парадоксом. Мы привыкли думать об СДВГ как об импульсивности и хаосе, а об анорексии — как о сверхчеловеческом жестком самоконтроле. Но именно в этом противоречии и кроется ловушка.

Механизм: Здесь в игру вступает темная сторона гиперфокуса. Для «шумного» и дезорганизованного мозга СДВГ подсчет калорий, взвешивание еды и жесткие правила становятся той самой внешней структурой, которой так не хватает в жизни. Анорексия становится способом упорядочить хаос. Кроме того, голод может парадоксальным образом повышать концентрацию внимания (активация орексиновой системы), создавая иллюзию ясности ума и временной ремиссии симптомов СДВГ.

Что мы упускаем: Мы можем ошибочно принять отказ от еды только за желание похудеть. Но часто за этим стоит исполнительная дисфункция: пациенту с СДВГ настолько сложно планировать покупки, готовить и организовывать приемы пищи, что проще вообще не есть.

Вторая ловушка — медикаментозная. Препараты, применяемые для лечения СДВГ, подавляют аппетит, что может «играть на руку» анорексии, закрепляя ограничительное поведение на физиологическом уровне.

3. СДВГ и ограничительное/избегающее расстройство приема пищи (ARFID)

Это менее известный, но крайне важный зверь. При ARFID человек избегает определенной еды не из-за страха поправиться, а из-за ее сенсорных характеристик (текстура, запах, вид) или страха негативных последствий (подавиться, отравиться).

• Связь с СДВГ: У многих людей с СДВГ есть сенсорная гиперчувствительность. Определенные текстуры еды могут быть для них физически невыносимы. «Скользкое», «хрустящее не так», «смешанное» — все это может вызывать отвращение.
• Что мы упускаем: Мы можем принять это за «капризность» или попытку контролировать вес через ограничение «неправильной» еды. На самом деле это реальная сенсорная проблема, и заставлять клиента есть то, что ему отвратительно — прямой путь к провалу терапии.

Скрытые игроки: орторексия и другие «неклассические» РПП

Помимо упомянутого, стоит помнить и о других, менее очевидных формах нарушений, которые прекрасно уживаются с СДВГ.

Нервная орторексия Это одержимость «правильным» и «здоровым» питанием, которая начинает разрушать жизнь. Казалось бы, при чем здесь хаотичный СДВГ? А связь очень хитрая.

• Механизм: Для человека с СДВГ, чей мир часто ощущается как хаос, жесткие правила орторексии могут стать спасительным «внешним каркасом». Это способ гиперкомпенсировать внутреннюю дезорганизацию. «Я не могу контролировать свои мысли и импульсы, но я могу идеально контролировать свою еду».
• Что мы упускаем: Мы можем принять это за похвальное стремление к ЗОЖ. Но если клиент тратит часы на планирование еды, испытывает панику, если съел «не тот» продукт, и его социальная жизнь рушится — это уже не здоровье, а расстройство.

Вопрос-Ответ

Вопрос: Могут ли диеты и системы питания быть полезны для людей с СДВГ?

Ответ: Это палка о двух концах. С одной стороны, четкая структура (например, кето или палео) может дать тот самый «внешний каркас» и снизить необходимость принимать сотни мелких решений о еде в течение дня. Это разгружает исполнительную систему. С другой стороны, у людей с СДВГ есть склонность к гиперфокусу и обсессивности, что может легко перерасти в орторексию. Ключевой критерий — гибкость. Если пропуск «правильного» приема пищи вызывает панику, это уже красный флаг.

Диагностическая ловушка: почему мы пропускаем СДВГ у клиентов с РПП

МКБ и DSM, при всем к ним уважении, не всегда успевают за клинической реальностью. Диагностические критерии СДВГ писались в основном по мальчикам, а РПП — по девочкам. В итоге, когда эти два мира встречаются во взрослой женщине, получается полный сумбур.

Вот главные причины, почему СДВГ остается в тени:

• Симптомы СДВГ принимаются за симптомы РПП. Мы уже разбирали это выше. Импульсивность списывается на «слабость воли», невнимательность — на «озабоченность едой».
• Гиперактивность у женщин интернализована. Это не мальчик, бегающий по классу. Это женщина с постоянно «жужжащим» мозгом, тревожная, суетливая, которая постоянно теребит что-то в руках. Это легко принять за обычную тревогу, сопутствующую РПП.
• Клиент сам не знает о своем СДВГ. Он всю жизнь живет с этим и считает свои особенности («ленивая», «неорганизованная», «импульсивная») чертами характера. Запрос на терапию будет про РПП, потому что это более понятная и социально признанная проблема.
• РПП дает структуру. Как в случае с орторексией, ритуалы РПП (подсчет калорий, планирование срывов) могут парадоксальным образом маскировать хаос СДВГ, создавая иллюзию контроля.

Чек-лист: красные флаги СДВГ у клиента с РПП

Попробуйте примерить этот чек-лист на своих клиентов. Если набирается 5 и более пунктов, это серьезный повод для более глубокой диагностики СДВГ.

• История «необъяснимых» трудностей в учебе или работе, несмотря на высокий интеллект.
• Хроническое чувство внутренней неусидчивости, «моторчика внутри».
• Трудности с организацией быта, постоянный беспорядок, потеря вещей.
• Прокрастинация, которая доходит до критических масштабов.
• Импульсивные решения не только в еде, но и в тратах, отношениях, смене работы.
• Склонность к гиперфокусу — полному погружению в интересное занятие с потерей счета времени (и пропуском еды).
• Жалобы на «туман в голове», трудности с концентрацией, не связанные напрямую с голодом или перееданием.
• Яркая эмоциональная реакция на критику или неудачу (Rejection Sensitive Dysphoria).
• Хаотичный режим сна, трудности с засыпанием из-за «скачущих мыслей».
• Наличие других «импульсивных» привычек (шопоголизм, грызение ногтей, трудоголизм).

Если вы видите эту картину, ваша следующая задача — не ставить диагноз самостоятельно (если вы не клинический психолог или врач), а направить клиента на полноценную диагностику к специалисту, работающему со взрослым СДВГ.

Интегрированная терапия: что делать, когда нашел оба диагноза?

Итак, вы подозреваете или уже подтвердили оба диагноза. Что дальше? Работать с ними по очереди — плохая идея. Это все равно что пытаться вычерпать воду из лодки, не заделав пробоину. Нужен интегрированный подход.

Ключевые принципы терапии:

• Психообразование — основа всего. Первое, что мы делаем — объясняем клиенту связь СДВГ и РПП. Это само по себе оказывает мощнейший терапевтический эффект. С человека снимается огромный груз вины и стыда. Он перестает видеть себя «безвольным» и начинает понимать нейробиологические причины своих трудностей. Это меняет все.
• Фокус на исполнительные функции, а не на силу воли. Вместо того чтобы говорить «просто придерживайся плана», мы работаем над развитием костылей для исполнительных функций.Планирование: Не «план питания на неделю», а «план на завтра». Используем напоминания, стикеры, приложения. Учим готовить простые блюда, которые не требуют много шагов.Организация: Помогаем организовать пространство на кухне. «Здоровая» еда должна быть на виду, «триггерная» — убрана подальше.
  Рабочая память: Вместо дневников, которые забываются, используем фото-дневники еды в телефоне.
  
• Работа с импульсивностью и эмоциональной дисрегуляцией. Здесь отлично подходят навыки из диалектико-поведенческой терапии (DBT). Учим клиента распознавать импульс, делать паузу и выбирать другую, не связанную с едой, стратегию саморегуляции (прогулка, музыка, дыхательные упражнения).
• Сенсорная регуляция. Если есть признаки ARFID или сенсорной избирательности, мы не заставляем, а исследуем. Какие текстуры и вкусы приемлемы? Как можно «безопасно» расширять рацион? Иногда помогает просто не смешивать еду в тарелке.
• Сотрудничество с психиатром. Это критически важно. Фармакотерапия СДВГ (стимуляторы или нестимуляторы) может кардинально изменить картину. Препараты помогают «включить» префронтальную кору, повысить самоконтроль и снизить импульсивность. Это создает «окно возможностей», в котором психотерапия становится в разы эффективнее.

Главные ошибки в терапии, которые сведут на нет все усилия

Как преподаватель курса по терапии и диагностике СВДГ, я считаю своим долгом не только рассказать, что делать, но и предостеречь от типичных граблей. Опыт, как говорится, это то, что получаешь, не получив того, что хотел. Давайте учиться на обобщенном опыте.

Ошибка №1: Игнорировать СДВГ и лечить «чистое» РПП.

• Почему это ошибка: Вы будете бороться с ветряными мельницами. Клиент будет срываться не из-за вашего плохого альянса, а из-за своей нейробиологии.
• Как избежать: Использовать чек-лист красных флагов. Всегда держать в голове гипотезу о СДВГ, особенно при вязкой динамике.

Ошибка №2: Делать упор на силу воли и самоконтроль.

• Почему это ошибка: Это только усилит чувство вины и стыда у клиента. У него проблема не с силой воли, а с «проводкой» в мозге.
• Как избежать: Сместить фокус на развитие навыков и создание поддерживающей среды. Не «борись с собой», а «помоги себе».

Ошибка №3: Давать сложные, многошаговые домашние задания.

• Почему это ошибка: Заполнить подробный дневник, проанализировать 5 ситуаций, составить план питания на неделю — это непосильная задача для человека с нарушенными исполнительными функциями. Он потерпит неудачу и почувствует себя еще хуже.
• Как избежать: Дробить задания на микро-шаги. Одно простое действие за раз. «Завтра попробуй просто заметить, когда захочется есть от скуки».

Ошибка №4: Бояться темы медикаментозного лечения.

• Почему это ошибка: Многие психологи опасаются «подсадить» клиента на таблетки. Но в случае СДВГ правильно подобранная терапия — это как очки для близорукого. Она не «меняет личность», а позволяет мозгу работать так, как он должен.
• Как избежать: Наладить контакт с лояльным психиатром, который разбирается во взрослом СДВГ. Рассматривать фармакотерапию как важную часть комплексной помощи.

Вопрос-Ответ

Вопрос: А не опасно ли назначать стимулирующие препараты человеку с историей РПП, ведь они могут подавлять аппетит?

Ответ: Это очень важный и правильный вопрос. Да, такой риск есть, и именно поэтому работа должна вестись в тесной связке с грамотным психиатром. Однако во многих случаях эффект от нормализации работы префронтальной коры (повышение самоконтроля, снижение импульсивности) значительно перевешивает риск подавления аппетита. Часто на фоне терапии уходит именно хаотичное, импульсивное пищевое поведение, а регулярные приемы пищи, наоборот, наладить становится проще. Это всегда индивидуальное решение и требует тщательного мониторинга.

Заключение: от лечения симптомов к помощи человеку

Коллеги, работа с коморбидностью СДВГ и РПП — это вызов. Это требует от нас гибкости, системного взгляда и готовности выходить за рамки привычных протоколов. Но это и невероятно благодарная работа.

Когда мы помогаем клиенту увидеть истинные корни его проблем, мы не просто лечим РПП. Мы даем ему ключ к пониманию всей его жизни. Мы помогаем ему сменить самоопределение с «безвольного и ленивого» на «человека с особенностями работы мозга, который учится с этим жить».

Итоговые выводы

• Связь СДВГ и РПП — это не случайность, а системная проблема, завязанная на дофаминовой дисрегуляции и слабости исполнительных функций.
• Многие симптомы, которые мы привыкли трактовать как проявления РПП, на самом деле являются замаскированными симптомами СДВГ.
• Ключ к успешной терапии — в своевременной диагностике СДВГ и переходе к интегрированному подходу.
• Фокус терапии должен смещаться с «силы воли» на развитие конкретных навыков и создание «костылей» для исполнительной системы.
• Психообразование и нормализация состояния клиента — первый и самый важный шаг, снимающий груз многолетнего стыда.

Наша задача — быть не просто техниками, применяющими протокол, а детективами и партнерами, которые вместе с клиентом распутывают этот сложный клубок. Надеюсь, этот материал дал вам пищу для размышлений и новые инструменты для вашей практики. Успехов в этом непростом, но очень важном деле.

На моём сайте вы найдёте много полезных материалов для психологов https://marinaovechkina.ru/

Узнайте, как связаны СДВГ и нарушения пищевого поведения (РПП) у взрослых. Статья для психологов: системный взгляд на нейробиологию, диагностические ловушки, красные флаги и принципы интегрированной терапии. Повысьте свою квалификацию в обучении работе с СДВГ.

Автор: Марина Владимировна Овечкина
Психолог, ACT- EMDR-терапевт

Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru