Основная черта этого расстройства — жалобы на боль при отсутствии физических нарушений или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием.
Хроническое соматоформное болевое расстройство (ХСБР) или соматизированная психическая болевая реакция
Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Про является длительными интенсивными болевыми ощущениями без выявления соматического заболевания, в полной мере объясняющего интенсивность страданий пациента.
Боль не распространяется по законам иннервации и в своей выраженности тесно связана с воздействием психологического фактора
Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния — источником боли являются психические душевные переживания пациента.
Неосознаваемые внутриличностные противоречия:
- Психотравмы прошлого;
- Психосоциальный стресс;
- Тревога ожидания боли;
- Депрессия;
- Эмоциональная отчужденность — алекситимия (чувственная слепота — неспособность вербализовать свои чувства);
- Иммунологические нарушения (выброс гормонов стресса).
Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионным реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности или дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена. Так в случае Натальи Н. (Случай № 14 – читайте внизу статьи, ниже картинки) боль позволяла ей не ходить на педсоветы и получать поддержку от учеников.
Соматоформное болевое расстройство — это расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы. Боль не распространяется согласно зонам иннервации. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ № 1
Маша, 10 лет, в течение года обследовалась в лучших педиатрических клиниках по поводу периодически возникающих болей в животе. Боли проходили летом, когда начинались каникулы, возобновлялись во время пребывания у бабки в другом городе, а также при предъявлении девочке ответственности.
Мать, будучи в разводе, испытывала трудности материального характера и чувство вины, стараясь максимально удовлетворять потребности ребенка.
Бабка, наоборот, была привержена жесткому стилю воспитания и кормления ребенка.
Девочка своим «болевым симптомом» символически избавлялась от «ножниц воспитания», а затем болевой синдром закрепился по механизму «вторичной выгоды», позволяя избегать необходимых для ее возраста обязанностей. В этом случае проводилась семейная психотерапия с одной матерью.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ № 2
Клиническая супервизия случая соматоформной болевой дисфункции.
Обратилась мать юноши к психотерапевту С. через электронную почту. «У моего 20-летнего сына, К., уже 5-й месяц не проходят боли внизу живота. Вернее, даже не боли, а, как он говорит, „давит“. Обошли врачей — терапевта, хирурга, гастролога, невропатолога, сдавали анализы, УЗИ, ФГДС ─ все в норме.
Сын даже в больнице несколько дней пролежал ─ ничего не нашли. Боли эти постоянные. Последний анализ показал превышение в 11 раз „хеликобактер пилори“ (бактерия, участвующая в патологии желудка).
Гастроэнтеролог назначила курс на эрадикацию (уничтожение) бактерии, включая антибиотики. В течение месяца улучшений нет.
Летом у сына было одновременно несколько непростых ситуаций, он пережил стресс. Вполне возможно, что это и спровоцировало такие боли. Может быть, эти боли носят психосоматический характер?».
Юноша пришел на прием один. Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 8—13 лет наблюдались редкие приступы бронхиальной астмы, которые прекратились с наступлением пубертата. В июне 2015 года с десятой попытки пациент сдал зачет по одному из предметов очень строгому преподавателю женщине. Чувствовал себя утомленным, уязвленным.
Через две недели после окончания экзаменов соседка, девушка примерно того же возраста, выбросилась из окна, и милиция несколько раз приходила к нему в квартиру с просьбой опознать её, но он категорически отказывался из-за страха ─ через день начались боли в животе.
Пациент фиксирован на них, они мешают ему сосредоточиться на учебе.
Анамнез жизни.
Родился в Санкт-Петербурге от первой беременности матери. Развитие по возрасту. ДДУ не посещал из-за аллергических заболеваний. Воспитанием занималась бабка по линии матери. В школу пошел вовремя, учился всегда хорошо. Наблюдалось неприятие личности юноши со стороны референтных групп сверстников, с его слов, из-за высокого интеллекта.
Обнаруживались низкие показатели успеха и популярности у лиц противоположного пола. Был обидчивым, ранимым. Специальность, по которой он учится в вузе, ему не нравится, разочаровался в ней, остается полгода до окончания бакалавриата, а что делать дальше ─ не знает.
Очень боится службы в армии. Отношения с противоположным полом сложные. Недавно исполнилось 20 лет, а с ним ни одна девушка «даже не сходила в кино». Очень много времени проводит в интернете, телефон включен на прием новостей постоянно.
По сети познакомился с девушкой, для того чтобы ей понравиться, представился эмигрантом из России, живущим в Америке, и полтора года с ней общается под вымышленным именем. Это его единственная виртуальная подруга, которую он боится потерять. Чувствует, что необходимо открыть свое настоящее имя, но боится быть отвергнутым и осмеянным, так как она из высокопоставленной семьи.
Любит путешествовать. Не удовлетворён собственным физическим обликом и считает, что он не соответствует идеалам мужественности, принятым в молодежной среде. Критикует однокурсников за примитивность их интересов. Много мастурбирует.
В последние месяцы стал ежедневно «пропускать» по кружке пива. Несколько встреч отказывался пригласить мать на интервью.
Семейный анамнез.
Отец, 49 лет, по характеру обидчивый, с частыми перепадами настроения. Квалифицированный инженер, но никогда долго не задерживался на одном месте. Оставил семью, когда мальчику было 2 года, завел другую семью, а когда сыну исполнилось 13 лет, попытался восстановить отношения.
В течение 2 лет мать пациента его принимала, затем отношения вновь охладились.
Алименты платил нерегулярно. Но недавно для завоевания любви сына отец стал брать его в путешествия. Однако, обидевшись на что-либо, может потом несколько месяцев не отвечать на звонки ребенка.
Мать, 47 лет, работает бухгалтером и подрабатывает экскурсоводом. В молодости была застенчивой, но затем преодолела этот комплекс после того как начала проводить экскурсии. Критически оценивает свою семейную ситуацию. Считает семью до статочно изолированной, так мало родственников, друзей.
Они живут втроем в малогабаритной квартире: бабка, мать и сын.
Бабка, 67 лет, пенсионер, ведет домашнее хозяйство, в том числе многое делает за внука.
Психотерапевтический контакт был установлен не сразу. Недоверчиво относился к психотерапии, но с 3 сессии стал подробно излагать свои «комплексы». Был фиксирован на отношениях к нему противоположного пола, складывалось впечатление, что это единственный источник самоуважения. Домашние задания выполнял нерегулярно и формально, ссылаясь на загруженность подготовкой к зимней сессии.
После 6 занятия с психотерапевтом у него усилился болевой синдром, и юноша был госпитализирован.
Несмотря на уверения врачей, что органическая патология у него отсутствует, настоял на выполнении колоноскопии. Исследование не обнаружило каких-либо отклонений.
Медикаментозное сопровождение психотерапии антидепрессантом эффекта не дало, юноша плохо его переносил, что потребовало отмены через неделю после начала приема.
Предварительно в психотерапевтическом контракте была договоренность, что юноша после зимней сессии на 2 недели будет госпитализирован в клинику для проведения интенсивной терапии, с переходом на поддерживающую терапию, и он формально с этим был согласен.
Мать наблюдала, что болевой симптом нивелировался, но одновременно заметила, что молодой человек не делает домашних заданий, предложенных психотерапевтом, ссорилась с ним по поводу игнорирования участия в домашних делах.
В последний момент отказалась госпитализировать сына в клинику, где находятся в основном зависимые пациенты, хотя и подчеркивала, что сын «стал увлекаться пивом и часами сидит в интернете».
Отец юноши, примирившись с ним, увез его в путешествие на студенческие каникулы.
Психотерапия была прервана.
Супервизорский разбор.
Операционализированная психодинамическая диагностика, которая была использована в данном случае, проводилась по следующим осям.
Ось 1. Восприятие заболевания.
Степень повреждения.
Вторичная выгода.
Мотивация к лечению.
Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе от ношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Болевой синдром помогал юноше сохранять свое реноме и не брать ответственность за свою жизнь и выборы.
Ось 2. Отношения.
Конфликтные, дисфункциональные.
Ось 3. Конфликт идентичности и образа Я.
Обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание).
Ось 4. Структура.
Юноша имеет средний структурный уровень. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом.
Если мы сравним клинико-психологические данные, полученные психотерапевтом, то речь идет о нарциссическом расстройстве личности.
Согласно DSM-5 для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев.
А. Значительные нарушения функционирования личности:
1. Нарушения в функционировании Я (a или b):
а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.
b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного
2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b):
а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других.
b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды.
Б. Патологические личностные черты в следующих сферах:
1. Антагонизм:
а. Грандиозность:
- потребность в признании, открытая или скрытая;
- центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие;
- снисходительное отношение к другим.
b. Поиск внимания:
- настойчивые попытки быть в центре внимания других;
- поиск своего пути выздоровления.
Как видно из описания, это соответствует структуре личности нашего пациента.
Операциональная диагностика позволяют оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии. Для выделения мишеней, специфичных для метода, необходимо соотнесение их не только с теорией личности, лежащей в основе какого-либо метода, но и с концепцией патологии, предлагаемой данной теорией, уровнем организации личности, темпом психотерапии.
В данном случае психотерапевт, сделавший акцент на когнитивно-поведенческой психотерапии, недоучел влияние психодинамических и системных факторов. Было вполне оправдано предложение проведения интенсивной психотерапии пациенту с расстройством личности в условиях стационара.
Самой большой трудностью в этом случае было отсутствие полноценного терапевтического альянса всех членов семьи.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №3
Еще один пример обращения за консультацией Андрея Н.,18 лет, страдающего болями в области позвоночника в течение 2 лет.
Парень 2 года безуспешно лечился у остеопатов, антидепрессантами. В анамнезе до появления болевого синдрома наблюдалась эмоциональная зависимость от девушки, которая отвергала его. Хотя он добился её расположения, теперь другой внешний фактор якобы поддерживал его симптом: он с нежеланием учился в вузе, в который устроил его отец.
При постановке «семейного диагноза» оказалось, что кроме «идентифицированного пациента» Андрея в семье было еще два «носителя симптома»: мать 2 года принимала антидепрессанты по поводу своего невроза, а отец ─ кодеин-содержащие анальгетики по поводу сильных головных болей.
В ходе консультации было понятно, что юноша «проживал жизнь своего отца», и у него сохранялась сильная эмоциональная зависимость от девушки («зачем ходить к психотерапевту, ты же не псих?»); родители отказались от участия в семейной психотерапии.
РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ПАТОЛОГИИ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
Болевой симптом может возникать при следующих расстройствах.
- Посттравматическое стрессовое расстройство.
- Соматизированная депрессия.
- Головные боли напряжения.
- Боли в спине.
- Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, подагрический артрит, остеоартроз, фибромиалгии).
- Болевая диабетическая полинейропатия.
- Онкологические заболевания.
Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должно присутствовать от четырех до шести соматических симптомов.
Для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ее диагностике не должны выявляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ № 14
Наталья Н., 51 года, учитель математики, обратившаяся за помощью по поводу психосоматического расстройства (непонятные высыпания на коже, страхи, симпатоадреналовые кризы), вначале отрицала связь своего заболевания с произошедшим полгода назад официальным разводом с мужем.
Однако написание терапевтического эссе в ходе терапии и метафорическое изображение внутреннего мира (Отвергая в качестве при чины заболевания неотреагированную обиду на мужа, она, тем не менее, неосознанно положила фигуру Кена в военной форме за лисом, олицетворяющим ее «симптом, белый и пушистый» во время арт-анализа см. цветную иллюстрацию.) свидетельство вали о том, что этот фактор имеет большое значение в этиологии ее расстройства.
Я болею редко, но метко. Нельзя сказать чтобы я получала от этого удовольствие, но и бояться болезней я не привыкла: в первый раз испугалась около 10 лет назад, когда на Песочной мне пообещали, что год жить осталось.
(Комментарий. У пациентки после конфликта с директором школы обнаружили увеличение лимфатических узлов, и она обследовалась в онкологическом институте. Когда конфликтная ситуация завершилась, диагноз «лимфогранулематоза» не подтвердился. «Все удивились, что узлы рассосались».
На самом деле на представ ленной рентгенограмме они сохранились, но в значительно уменьшенном размере).
Но после таких событий про изошло некоторое примирение с мыслью, что человек смертен.
Потом я успела вырастить девочек и даже как-то устроить их в той жизни, и акценты в своем мировосприятии расставила уже по-другому: лучше жить неделю, но быть здоровой и благополучной.
Это не означает, что я жить не хочу, просто считаю, что иногда лучше умереть, чем быть прикованным к постели и мучить себя и других.
Появившихся пятен я сначала совсем не испугалась, так как они меня ничем не беспокоили. Но врачам из больницы удалось-таки меня напугать и заставить искать альтернативный путь лечения, в результате чего я и напала на рефлексотерапию (только я и представить себе не могла, что после нее могут быть такие последствия).
Странные ощущения появились после 5-й процедуры, но врач говорил, что надо продолжать, а я ему доверяла.
После 8-й процедуры я была уже так напугана своим со стоянием, что продолжать отказалась. Эта болезнь оказалась для меня по-настоящему страшной, потому что я мучилась и совершенно не понимала, что со мной, и не знала к кому мне обратиться.
А врач-иглорефлексотерапевт уехал на месяц, и когда вернулся, ничего не объяснил, а посоветовал пить валерьяну (корень). А мне было плохо и страшно. И ему я с каждым днем верила все меньше. Он рисовался уже в моем сознании магом, от которого я завишу, так как не знаю, куда пойти и которого уже боюсь.
Внутри меня происходило что-то ужасное и непонятное. И чем непонятнее, тем ужаснее оно было. Я утратила свою природную жизнерадостность, перестала улыбаться, во мне поселился страх.
Когда погода менялась, он усиливался.
Перед грозой я ощущала себя загнанным животным.
Я пыталась бороться с этими ощущениями, гнать от себя мысли о том, что больна, но только еще больше убеждалась в своей болезни. Я не хотела больше читать и, тем более, смотреть телевизор, прогулки превратились в вынужденное шатание по паркам, а не думать о болезни стало просто невозможно.
Эта мысль бы ла первой при пробуждении и последней перед тем, как я засыпала. Мне уже не хотелось жить.
И тут случился кризис. Я проснулась ночью, и страх бился во мне, выплывал из желудка и ударял под сердце каждые три минуты. Принять какое-нибудь лекарство я боялась, так как перед сном меня вырвало от вале рьяны.
Я разбудила дочь, она крепко обняла меня и прижала к себе. Мы лежали с ней рядом до утра, меня трясло, я пыталась уговорить себя, что бояться нечего, что было правдой. Но страх существовал внутри меня и в то же время сам по себе. Он мне не подчинялся. Я впервые почувствовала себя биосистемой с химическими процессами, которыми я не управляю.
Утром я пошла к невропатологу. При каждой встрече врачи давали надежду, но временную, так как лучше мне почти не становилось. Вегетативные ощущения не проходили.
Когда я обратилась к психотерапевту, мне стало значительно легче, но вегетатика не уходит.
А недавно произошло странное событие.
Ночью пришел бывший муж. Все было совершенно неосознанно, и (не знаю отчего) мои душевные страдания прекратились. Но потом оказалось, что болезнь перешла в корешковую невралгию в основании черепа. Боль была ужасная, у меня искры из глаз сыпались. Но страх прошел. Я впервые за эти 3 месяца почувствовала себя нормальным человеком. Я даже сказа ла дочери «не расстраивайся, это больно, но совсем не страшно, это пройдет», и спокойно приняла таблетки (и мне не стало от них плохо, и от аннотации на них тоже!)
Но как только боль начала утихать, невроз вернулся, «белый и пушистый». Как я от него устала! Что же мне сделать, чтобы он, наконец, от меня отстал!».
Наталья была ориентирована изначально на краткосрочную терапию: «Я смогу пройти только десять сеансов» (складывалось впечатление, что она воспринимала психотерапию как уроки математики).
При анализе жизни и болезни следует отметить, что на возникновение симптоматики повлияло множество факторов:
- воспитание в дисфункциональной семье;
- дефицит родительского внимания;
- формирование перфекционизма, иррациональной установки справедливости («если я так люблю мужа, то почему он отказывается от меня?»); фрустрированная потребность в отце;
- обида на мать, которая постоянно подавляла желания доче ри.
Психотерапевтическая работа показала и другие причины ее заболевания.
Семья Натальи была долгие годы образцовой для всех родственников и знакомых. Она, всю жизнь, ориентируясь на внешние стереотипы престижа и благополучия, пыталась сохранить имидж благополучной семьи и после того, как муж, испытав крах в бизнесе, начал злоупотреблять алкоголем. Психосоматическое расстройство «помогало» ей избегать стыда, свойственного нарциссическим личностям в случае несоот ветствия внутренних установок и внешних стандартов.
Индивидуальная психотерапия привела к исчезновению симптомов. Наталья осознала и свою теневую сторону (баба-ягу она вначале не хотела выбирать в качестве своей субличности, но потом осторожно положила на задний план подчеркнув, что в результате болезни стала более терпимой к людям, а не такой бескомпромиссной как ранее.
Однако пациентка от казалась прорабатывать экзистенциальный пласт своего расстройства, ссылаясь на то, что она получила «советское воспитание» и не верит в эти высокие материи. Поэтому не исключен рецидив заболевания в будущем.