Техниками психологического консультирования являются:
- приемы активного слушания, в том числе паузы, поощрение, повтор и парафраз, отражение, уточнение и прояснение, обобщение, сообщения о собственном восприятии;
- использование открытых и закрытых вопросов;
- приемы снятия эмоционального напряжения, техники конфронтации;
- техники интервенции и др.
Очень часто при психологическом консультировании клиентов соматического профиля возникает необходимость обсудить смену привычных условий и режима жизни, вызванных необходимостью проходить лечение, ограничением прежних возможностей. Особенно болезненно воспринимают заболевания пациенты, чей профессиональный и финансовый статус остро зависел от состояния здоровья (спортсмены, единственные кормильцы в семье и др.).
В новых условиях крайне важно, с одной стороны, дать организму возможность восстановления и изменить привычный образ жизни, а с другой, поддерживать оптимальный, адекватный новому состоянию организма моцион (делать рекомендованный набор физических упражнений, соблюдать диету, принимать лекарства и пр.).
В такой ситуации необходимости изменения поведения психолог может воспользоваться стадийной моделью изменения поведения, предложенной Джеймсом Прохазка. Первоначально модель использовалась при работе с аддиктивными пациентами.
Стадии изменения поведения ⬇️
Стадия преднамерения
«Это не моя проблема. У меня нет проблем». Не думает об изменении поведения, либо, не владея достаточной информацией, либо сопротивляясь любому изменению. Трудно признать, что он не контролирует свою жизнь, приходит с ложным запросом или вообще не ходит на консультации (а приходят его близкие и родные.
Задачи консультанта:
Установить контакт, получить разрешение на общение. Краткое мотивационное интервью.
Стадия намерения
«Это проблема и с ней надо что-то делать». Начинает поиск информации, касающейся его проблемы. Осуществляет анализ ситуации: взвешивает все «за» и «против» ситуации, осознает противоречия. Анализирует последствия изменения и неизменения поведения. Анализирует имеющиеся ресурсы для этого. Понимает необходимость изменений, поэтому испытывает больше негативных эмоций, чем на первой стадии. Пытается понять проблему и начать контролировать свою жизнь, ищет поддержки у окружающих.
Задачи консультанта:
Краткое мотивационное интервью. Техники поддержки, отражения чувств, уточнения. Техники снятия эмоционального напряжения. Техники, помогающие принять решения (например, квадрат «за и против») и прояснить цели клиента. Техника сократического диалога.
Стадия решения
Владеет достаточной информацией. Осознает значимость этой информации для себя. Происходит процесс осознания возможности действовать. Ищет выход из сложившейся ситуации. Обдумывает возможные варианты действий и условий для этого. Принимает итоговое решение либо изменить поведение, либо нет (и тогда возвращается к первой стадии)
Задачи консультанта:
Техники поддержки, отражения чувств, уточнения.
Стадия действия
Человек изменяет свое поведение и влияющие на него факторы. Решение реализуется на практике. Верит в возможность реализации принятого решения.
Задачи консультанта:
Обсуждение плана действий. Обучение навыкам преодоления стресса. Тренинговые занятия. Техники профилактики рецидива. Различные упражнения, посвященные «проработке» эмоциональных конфликтов. Научение новым навыкам.
Стадия поддержания
Пытается закрепить полученные результаты, предупредить рецидив. Усилия направлены на достижение оптимальной жизненной ситуации. Важна позиция и поддержка близко го окружения. При такой поддержке возможно достижение оптимально го результата. Страх рецидива.
Задачи консультанта:
Желательна работа с семьей. Краткое мотивационное интервью. Техники профилактики рецидива. Техники поддержки, отражения чувств, уточнения. Техники снятия эмоционального напряжения. Различные упражнения, по священные «проработке» эмоциональных конфликтов. Научение новым навыкам
Стадия «Экологичность/ Рецидив»
Если пациент видит положительные результаты, достигает поставленных целей, решает внутриличностные конфликты, то поведение закрепляется. Если человек не смог поддержать начавшиеся изменения или он столкнулся с последствиями, к которым не готов, может возникнуть рецидив.
Задачи консультанта:
Техники поддержки, отражения чувств, уточнения.
Упражнение "Саботаж"
Для клиентов с психосоматическими расстройствами полезным дополнением оказывается упражнение «Саботаж». Клиенту предлагается сформулировать методы саботажа для выбранного плана действий: этого часто бывает достаточно для укрепления решимости (или пересмотра исходного плана).
Усилить данное упражнение можно заданием придумать вторичный план по борьбе с саботажем. Можно закончить встречу уточнением, имеет ли клиент определенное чувство дальнейшего направления своих действий и какое решение о ближайших действиях принял.
«Что вы сделаете сегодня такого, чего не сделали бы, не случись наш сегодняшний разговор?»
В условиях невозможности длительного консультирования можно применить техники краткого мотивационного интервью (его длительность составляет до 15 минут).
Краткие вмешательства широко используются для повышения вероятности того, что люди с проблемами здоровья обратятся за помощью, и содержат ряд стратегий.
Противопоказания к применению краткого мотивационного интервью (КМИ): пациент с двигательным беспокойством, с крайне агрессивным поведением, со спутанным сознанием, в состоянии острой интоксикации, в остром психотическом состоянии, пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями.
Рекомендуется использовать при стабильном эмоциональном фоне, возможности кооперации с клиентом, внутренних конфликтах клиента, при сопротивлении клиента, когда острое клиническое состояние находится под контролем, до направления клиента на лечение.
Барьерами при проведении КМИ может быть:
- интерпретация нежелания пациентов меняться как их сопротивление;
- при общении с «трудными пациентами» возникновение чувства разочарования и настойчивого желания, чтобы пациент изменился («рефлекс исправления»);
- ряд особенностей окружения пациента.
Для преодоления этих барьеров ответьте на ряд вопросов:
«Что вызывает ваши эмоции, когда вы используете мотивационное интервью?»
«Что вас расстраивает? Что вас злит?»
«Можете ли вы описать, что происходит в вас и в вашем разговоре?»
«Как ваше разочарование влияет на разговор?»
«Как реагирует пациент?».
Основная задача КМИ — помочь пациенту найти его собственные причины для изменений.
1-й шаг.
Оценка степени желания изменений/готовности к переменам.
Исследуйте:
• порождает ли такое поведение проблемы;
• вызывает ли такое поведение беспокойство или тревогу;
• в какой степени существует интерес к изменению поведения;
• текущую готовность что-то изменить.
По результатам этих четырех вопросов можно оценить состояние клиента:
1. «Готовность»: если ответ на четыре пункта утвердительный, то клиент готов к изменениям (зеленый цвет).
2. «Амбивалентность»: демонстрирует интерес, но сомневается, хватит ли у него ресурсов изменить поведение, справится ли он (желтый цвет).
3. «Неготовность»: если ответ «нет» на три или четыре вопроса, это признаки, что пациент не хочет изменять свое поведение (красный цвет).
2-й шаг.
Схема 5А («Assess–Advice–Agree–Assist–Arrange») ⬇️
- оценка (с согласия пациента спросите о его поведении, задавая открытые вопросы)
- совет (с разрешения пациента можно дать рекомендации по изменению поведения; выявляйте ресурсы, обеспечьте для этого их поиск клиентом, выявляйте возражения/ сомнения и снова ресурсы).
- согласование (сфокусируйтесь на целях, обозначьте совместно с пациентом его цели, согласуйте их.
- помощь (помощь в приобретении способностей к изменению поведения: сформируйте или найдите имеющиеся навыки пациента для изменения поведения, повышайте самоэффективность).
- договор (организовать мониторинг: разработайте план и предложите последующие действия).
Также достаточно часто используется схема 5R («Repetition — Relevance —
Risks — Rewards — Roadblocks»)⬇️
Общая схема краткого мотивационного интервью
Основные принципы применения схем 5А и 5R:
1. Использование открытых вопросов.
2. Использование приема «отражение».
3. Аффирмация (подтверждение/утверждение).
4. Обобщение.
Краткие вмешательства полезны в отделениях первичной медицинской помощи и неотложной помощи. Среднее необходимое время составляет менее 15 минут.
При психологическом консультировании пациента соматоформного профиля можно использовать модель, предложенную Александером: применить техники снятия эмоционального напряжения и обсудить возможные каналы (способы, техники, ситуации) снятия эмоционального напряжения в дальнейшем, обучить навыкам преодоления стресса, прояснить внутренний психологический конфликт и обучить новым адекватным способам реагирования и коммуникаций.
Как мы уже упоминали, клиенты соматоформного профиля крайне редко связывают телесный дискомфорт со своими внутренними переживаниями, эмоциями и мыслями. Поэтому могут быть эффективны техники терапии, направленной на решение, техники фокусирования, эриксоновский гипноз, отправной точкой которых будут являться обсуждения состояний, сопровождающих телесный дискомфорт.
Интегративная когнитивно-динамическая модель работы с соматоформными расстройствами может включать следующие психотерапевтические цели:
1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;
2) проработка жизненного и семейного контекста проблем;
3) проработка межличностных затруднений [Холмогорова, Гаранян].
В целом интегративный подход в работе с «психосоматическими» клиентами становится все более популярным. Особенно интересна техника в рамках терапии осознаванием «ощущение — эмоция — образ — мысль», предполагающая анализ каждого из этих элементов с целью интеграции опыта клиента и направленная на развитие осознавания.
Очень обобщенная схема работы заключается в ответах на вопросы:
«Что вы ощущаете? Какие телесные ощущения сейчас наиболее сильны?»,
«На что это ощущение похоже? Какой образ рисуется?»,
«Какие эмоции возникают?»
«Какие мысли приходят?» [Канифольский].
Например, клиент говорит: «Я чувствую тяжесть в груди». На вопрос, что напоминает эта тяжесть и на что она похожа, отвечает: «Это похоже на камень». Психолог может спросить: «Где вы видели этот камень в своей жизни?», «Какие мысли сейчас возникли?».
А дальше — снова переходить на элемент ощущений: «Какие ощущения возникли, когда эта мысль пришла в голову?»
Для техник психологических интервенций можно использовать:
• трансовые техники;
• терапевтические метафоры и притчи;
• техники, формирующие навыки эффективного преодоления стресса и эмоциональной регуляции, в том числе аутотренинги;
• специальные упражнения, проясняющие смысл болезни и здоровья («Рисунок болезни и здоровья»), позволяющие сформировать осознанное отношение к телу («Телесные скульптуры»);
• техника «Сократический диалог»;
• приемы, повышающие самостоятельность клиента (даже предложение выбрать место, где расположиться клиенту в начале консультации, может поставить пациента соматоформного профиля в тупик).
Чтобы дать основные представления об этих техниках, кратко их прокомментируем.
Трансовые техники.
Трансовые техники очень хороши при работе с пациентами психосоматического профиля по ряду причин: они многослойны по содержанию, способны изменять имеющиеся самодеструктивные установки пациента на здоровьесберегательные, позволяют пациенту экологично разрешить внутренние конфликты, способствуют восстановлению ресурсного телесного и психического состояния.
В качестве терапевтических метафор может помочь соотношение реальных функций системы органов с их психологическим содержанием. Например, психологическая метафора бронхиальной астмы может заключаться в соотнесении реальной функции легких (дыхание) и нарушения их работы («неспособность вдохнуть») с психологическим содержанием внутреннего конфликта ребенка (забота родителей так велика, что ребенок не способен даже вдох сделать, не может «дышать свободно», «задыхается в объятьях»).
Неспецифический полиартрит (болезнь суставов) может ассоциироваться с подавленным гневом: гнев как будто остается в теле, заставляет его каменеть, лишая человека гибкости и возможности движения. Помощью в составлении метафоры могут быть как фразы самого клиента («он у меня в печенках сидит», «аж до зуда бесит», «окаменел от страха» и др., полученные в ходе консультирования), так и специальные упражнения: например, напишите 5–10 метафор собственного тела.
Так как психосоматические пациенты часто проявляют алекситимические особенности, можно для начала предложить им примеры различных метафор и образов тела («непонятное тело, как марионетка на веревочках», «как загнанная лошадь», «дерево», «похож на богомола» и пр.).
Аллергию можно представить как чрезмерную оборонительную реакцию психики.
Психосоматическое расстройство можно считать результатом адаптации организма, творческой, но деструктивной.
Если расхождение между желаемым и получаемым не удается устранить «обычными средствами», фрустрация принимает хронический характер, человек может изменить восприятие ситуации. Если изменение касается, в первую очередь, когнитивной и эмоциональной сферы, мы наблюдаем развитие психотических процессов.
Например, чувствуя тревогу, параноик в своем восприятии превращает в источник агрессии и нападения близких, друзей, людей, даже не подозревающих о его существовании.
Подобно этому, в области физиологии иммунная система, «ощущая» стресс, может превратить во «врагов» части и органы собственного тела или безобидные субстанции, атакуя их в творческой попытке защитить организм от мифического нападения, можно сказать, что иммунная система «галлюцинирует».
Такое решение организма является не ошибкой, а адаптивным решением. Приспосабливаясь к сложившейся ситуации, человек делает определенный выбор, исходя из имеющихся ресурсов. Во многих случаях такой выбор является вынужденным, организм просто не «видит» другого решения, иного способа удовлетворить свои потребности на данный момент [Коряков].
Психотерапевтические метафоры и притчи
Психотерапевтические метафоры и притчи могут быть направлены на повышение жизненных возможностей, развитие способности брать на себя ответственность за свою жизнь, на осознание невозможности одновременной реализации потребностей.
Я.И. Коряков приводит универсальную метафору для научения клиента правильному обращению с чувствами. «Чувство можно представить как некий вектор, берущий начало в теле субъекта и направленный на что-то — на себя, на внешний объект, ситуацию, собственную фантазию и т.д. Собственно, это что-то и служит поводом для возникновения чувства, а самим человеком воспринимается как его источник и причина. Причем этот повод часто находится вне контроля субъекта, и чувство, связанное с ним, также воспринимается как неизбежное и неконтролируемое (“Когда он плохо себя ведет, я сержусь на него и ничего не могу с этим поделать”).
Чем больше человек сосредоточен на поводе, тем сильнее и продолжительнее соответствующее чувство. Можно вогнать себя в депрессию, кипеть от непреходящего раздражения, изводить окружающих постоянным беспокойством. Человек “заводит” сам себя, перекладывая ответственность на объект чувства.
Вместо этого можно сосредоточиться на противоположном, исходном конце вектора — на тех ощущениях, которые порождаются чувством, на телесном, прежде всего, переживании чувства, абстрагируясь, по возможности, от его объекта. Можно просто наблюдать за изменением этого телесного ощущения или даже позволить ему охватить тело целиком, погрузиться в него.
Это приводит к тому, что чувство, будучи принятым и пережитым, снижает свою интенсивность, исчезает или трансформируется. В той же ситуации человек может теперь действовать, руководствуясь более рациональными, чем эмоциональными мотивами» [Коряков].
Такое наблюдение за изменением телесного ощущения близко к методу фокусирования Джендлина. Необходимо фокусироваться именно на телесном ощущении, а не просто на «своем конце вектора». Скажем, человеку, охваченному жалостью к себе, кажется, что он и так сосредоточен на себе, в то время как объект этого чувства — образ страдающего себя, некая фантазия.
Клиента можно прямо проинструктировать, предложив выбор соответствующих действий, и помочь потренировать новый способ обращения с чувствами на консультационной сессии в рамках ролевой игры, или вызвав проблемные эмоции воспоминанием о не давних событиях.
Такой метод переживания эмоций не станет сразу автоматическим и потребует определенного внимания со стороны клиента, но определенные плоды принесет достаточно быстро. Прежде всего, положительный отклик возникает в межличностных отношениях, а позитивный результат вдохновляет на дальнейшие усилия [Коряков].
Обучение эффективной эмоциональной регуляции становится, по сути, одной из главных задач психообразовательного подхода и психологического консультирования в работе с психосоматическими и соматическими недугами.
Упражнение «Описание своей реакции на стресс» может помочь улучшить означивание телесных проявлений эмоций и своих состояний. Предложите клиенту описывать свои реакции на различные стрессоры.
Реакциями могут быть: постоянное обдумывание одной и той же мысли, бессонница, общее беспокойство, излишняя двигательная активность, заторможенность, сосредоточенность на чем-либо, раздражительность и гневливость, плач и пр.
Также клиент может найти установки и когнитивные искажения, которые вызывают стрессовые реакции на стрессоры, которые не являются реально угрожающими жизни.
Обсудите с ним, что такое стресс.
Помогите клиенту осознать, что стресс всегда вначале проявляется на телесном уровне (учащение сердцебиения, сбой дыхания, напряжение мышц, потение и др.).
Мы можем научиться осознавать напряжение и сознательно расслаблять все тело или группы мышц (релаксация Джекобсона) для того, чтобы обладать более широким репертуаром адаптивных реакций на стресс и эффективнее восстанавливаться после него.
Упражнения, посвященные «телесным скульптурам», могут сформировать внимательное отношение к своим телесным проявлениям. В зависимости от задач консультирования эти упражнения могут выполняться в групповом или индивидуальном формате и с разными инструкциями. Например: «Примите образ парящей птицы, не видя себя в зеркале и стараясь при этом почувствовать себя “изнутри”».
Некоторые техники, связанные с изображением всего тела, могут выполняться в парах, когда партнеры создают реалистичные портреты друг друга [Копытин, Корт].
Описание упражнения «Рисунок болезни и здоровья»
Между здоровьем и болезнью существует множество связей, даже самый больной человек обладает определенным уровнем здоровья (существенно сниженным).
Метод оценки здоровья путем только выявления и исключения заболевания существенно искажает цельную картину здоровья пациента.
Материалы: чистые листы формата А4, цветные карандаши.
Инструкция: нарисуйте здоровье и болезнь на одном листе, используя цветные карандаши.
После рисования важно обсудить сам процесс рисования и то, что клиент нарисовал.
Предлагаем задать вопросы:
1. Что вы начали рисовать первым: здоровье или болезнь?
2. С чего хотелось бы начать обсуждение: с рисунка болезни или здоровья?
В зависимости от ответа начинаем с соответствующего рисунка. Здесь мы начинаем с обсуждения здоровья.
Посмотрите на рисунок.
Нравится ли рисунок в целом?
Какие чувства вызвало рисование здоровья?
Какие ощущения, эмоции, мысли возникают при взгляде на него?
Если есть напряженность, то что смущает?
Что-то хочется изменить, дополнить?
Если клиент хочет внести изменения в рисунок, он может это сделать. Есть ли на рисунке часть, которая сильнее всего вызвала/вызывает какие-либо чувства, привлекает больше всего внимания?
Расскажите об этом элементе.
Есть ли самая сильная часть рисунка?
Что-то хочется изменить?
Как этот элемент взаимодействует с другими?
Посмотрите, что изменилось — в самом рисунке, в вашем восприятии рисунка, в ваших ощущениях.
Есть ли вы на этом рисунке? Вы в части, где комфортнее или дискомфортнее?
3. Аналогично обсудить рисунок болезни.
4. Как здоровье и болезнь связаны или взаимодействуют на рисунке/рисунках?
Чем они схожи и чем отличаются?
Если хотите, измените их.
5. Оцените ваши впечатления от рисунков. Где вам приятно, а где нет. Измените что-то, чтобы было хорошо, свободно, комфортно.
6. Как ваш рисунок может быть связан с вашим здоровьем и болезнью на данный момент жизни?
Основная цель психолога — помочь сделать рисунок гармоничным, принимаемым.
Существует диагностический и терапевтический смысл упражнения.
В диагностической части мы можем предположить смысл здоровья и болезни для клиента, вторичную выгоду от болезни, найти ресурсы для выздоровления. Так, У. Глассер описывает три функции любого симптома:
1) контроль и модификация гнева, который всегда возникает при фрустрации желаний и потребностей;
2) крик о помощи;
3) ограничение деятельности, в которую (чаще всего неосознанно) человек не желает или боится вовлечься [Glasser].
Такая интерпретация симптома может помочь глубже понять рисунок.
Интерпретации зависят от психотерапевтической школы, которой придерживается психолог, но в целом мы рекомендуем ориентироваться на те значения и смыслы, которые были обозначены самим клиентом. Терапевтический процесс техники заключается в принятии болезни, осознании отношения к здоровью и болезни, гармонизации эмоционального фона, профилактике выученной беспомощности (изменить что-то, если это не нравится).
Крайне интересным представляется упражнение «Рисунок когнитивной карты болезни» в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Например, при синдроме раздраженного кишечника вместе с клиентом рисуется схема того, как излишняя внимательность к любым проявлениям ощущений со стороны тела приводит к их негативной оценке («Я не смогу справиться с этой болью, ничего не помогает, а вдруг это все увидят, это крайне опасное ощущение, оно — предвестник ужасных последствий»), повышению тревожности (формирование сверхбдительности к ощущениям в животе, боязнь потери контроля, раздражительность) и, как итог, пере страховочному поведению (постоянный мониторинг ощущений, избегание ситуаций, туалетно-поисковое поведение, постоянные обследования и пр.).
Пример модели абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника с вариантом альтернативного избегающему поведения приведен на рисунке.
Техники сократического диалога
Техники сократического диалога могут быть применимы в рамках когнитивно-бихевиоральной терапии: например, для замены негативного, катастрофического стиля мышления и поведения на более реалистичный и рациональный, формирование умения «не застревать» в тревожных мыслях и сосредоточивать внимание на ситуации «здесь-и-сейчас», текущих делах, а не на субъективных интерпретациях происходящего, воспоминаниях прошлого и негативных размышлениях о будущем. Еще раз подчеркнем, что эффективность терапевтического процесса у психосоматического пациента максимально высока при успешном сочетании медицинского, психологического и социального сопровождения.