РАК КОЖИ, ЯВЛЯЯСЬ СЛЕДСТВИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО СОЛНЕЧНОГО ОБЛУЧЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ЗНАЧИМУЮ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ПРОБЛЕМУ ВО ВСЕМ МИРЕ.
Для эффективного предотвращения рака кожи важно понимать факторы риска, которые его вызывают. Устранение этих факторов — главный инструмент профилактики.
Фототип кожи — ведущий фактор риска (рис. 1). На это мы как врачи повлиять не можем. Чем темнее кожа, тем ниже частота заболеваемости раком.
Количество солнечного излучения — второй по значимости фактор. Оно зависит от широты, долготы, времени суток и высоты над уровнем моря. Максимальное воздействие — на экваторе в полдень в горах, где угол падения солнечных лучей минимален.
Культуральные традиции — третий фактор, с которым можно и нужно работать. Исторически распределение цвета кожи на планете выглядело так (рис. 2). После эпохи Великих географических открытий европейцы с 1 и 2 фототипами начали осваивать территории, где исторически жили люди с более тёмной кожей.
До Первой мировой войны загорелая кожа ассоциировалась с крестьянством. Но с середины ХХ века, когда европейцы начали массово отдыхать летом и заниматься спортом на воздухе, загар стал символом здоровья и успеха. Коко Шанель даже говорила: «Лицо цвета аспирина выглядит нездорово, красивая кожа — это загорелая кожа». С 30-х годов журнал Vogue рекламировал лампы для загара в домашних условиях, а первый современный солярий появился в 1975 году в Германии. С начала 80-х индустрия соляриев активно развивалась: например, в 1979 году в Рейкьявике было 3 салона, а к 1988 году — уже 56 салонов с 207 аппаратами.
В 2009 году Международное агентство по исследованию рака ВОЗ признало загар в помещении канцерогеном. Эпидемиологические исследования показали, что типичный клиент солярия — девушка 17–30 лет, не ведущая здоровый образ жизни, курящая и плохо питающаяся. Всё это вместе привело к росту заболеваемости раком кожи во всём мире. Наибольшая заболеваемость меланомой и немеланомным раком встречается в Австралии, Скандинавии, Северной Америке и Бразилии.
Профилактика
Главный принцип первичной профилактики — повышение осведомлённости населения о рисках солнечного излучения и пропаганда эффективной защиты от УФ.
В Австралии самая успешная кампания началась в 1981 году. На ТВ вышел короткий мультик с чайкой по имени Сид, который пел: «Slip! Slop! Slap!» — «надеть рубашку», «намазаться солнцезащитным кремом», «нахлобучить шляпу». Позже добавили ещё два правила: «Seek and Slide» — «найти тень» и «надеть солнцезащитные очки». Кампания повысила осведомлённость населения и снизила заболеваемость раком кожи.
В 1988 году была создана программа SunSmart, которая действует и сейчас. Она включает:
- политику безопасности от солнца, используемую по всему миру;
- обучение в школах защите от солнца;
- обязательное затенение школьных дворов («Возьми лопату — посади тень»);
- рекомендации для работы на открытом воздухе (не работать с 11 до 16 часов);
- продвижение полностью закрытой одежды и солнцезащитных кремов;
- приложение SUNSMART GLOBAL UV для контроля уровня УФ-излучения (использовать при прогнозе ≥3 из 11 баллов);
- строгие ограничения соляриев: запрет для детей, контроль дозы, обязательное предупреждение о рисках, обучение персонала, запрет рекламы, повышенное налогообложение.
Следующий удар, который нанесла программа SunSmart, — это борьба с соляриями. Во всех штатах Австралии (кроме двух) действует полный запрет на любые услуги с использованием соляриев, включая продажу и прокат оборудования для домашнего использования.
В двух оставшихся штатах действуют строгие правила:
- Сотрудники салонов обязаны предупреждать клиентов о вреде для здоровья;
- Клиенты должны подписывать форму согласия, подтверждающую, что им известны риски;
- Персонал обучен осмотру кожи клиентов;
- Запрещено посещение соляриев лицам младше 18 лет и людям из групп риска;
- Ограничена доза облучения;
- Обязательная защита глаз;
- Запрещена реклама соляриев;
- Введено повышенное налогообложение на услуги и оборудование.
Таким образом, SunSmart воздействует одновременно на поведение людей, безопасность и рынок, создавая комплексную защиту от опасного ультрафиолетового излучения.
Вторичная профилактика
Включает наблюдение за лицами из групп риска и раннюю диагностику:
- светлая кожа;
- рак кожи в анамнезе или в семье;
- иммуносупрессия, длительная ПУВА-терапия;
- множественные диспластические невусы;
- генодерматозы с высоким онкологическим риском (пигментная ксеродерма, синдром Пейтца–Егерса, синдром Горлина–Гольца, линейный невус сальных желез, буллезный эпидермолиз, глазокожный альбинизм, KID-синдром, туберозный склероз, эпидермодисплазия верруциформная, нейрофиброматоз);
- мужчины и лица с низким социальным статусом (позднее обращение к врачу).
Пример эффективности вторичной профилактики — Германия, Шлезвиг-Гольштейн (2003–2004). Скрининг охватил 20% населения (360 000 человек). Ранняя диагностика меланом выросла на 30%, а смертность через несколько лет снизилась на 50%.
Разработаны следующие способы ранней диагностики злокачественных образований кожи:
- самообследование кожи;
- проведение врачами дерматоскопии новообразований, позволяющей заподозрить рак кожи при минимальных специфических изменениях, не дожидаясь грубой патологии, с которой пациент уже придет на прием сам;
- фотокартирование кожи для возможности динамического наблюдения за невусами.
Так как для ранней диагностики рака кожи необходим профилактический осмотр большого количества пациентов, возникла необходимость в большом количестве врачей, умеющих это делать. И связующим звеном между пациентом и специализированным референс-центром за рубежом является врач общей практики (General Practitioner). В ряде стран (Австралия, США) такой врач должен не только осматривать пациента, но и уметь удалять подозрительные новообразования с последующим гистологическим исследованием.
Так как возникла необходимость в большом количестве врачей, умеющих определять подозрительные новообразования на коже, то возникла необходимость и в появлении большого количества учебных пособий. В последние годы в практику внедряются многочисленные учебные программы как online, так и offline, различной продолжительностью (от 5 минут до 12 месяцев), но эталонной программой признана интерактивная обучающая программа «MELAMED», разработанная итальянскими онкологами.
В настоящее время не существует надежных способов профилактики злокачественных новообразований кожи, но доказано, что уменьшить частоту их возникновения можно путем сокращения воздействия УФ-излучения на кожу, а минимизировать смертность от рака кожи поможет его раннее выявление и лечение.