Обновление руководства KDIGO в 2026 году представляет собой стратегический сдвиг в нефрологической практике, обусловленный накоплением доказательной базы по безопасности новых классов препаратов и углублением понимания железного гомеостаза. Настоящий протокол внедряет персонализированный подход, основанный на жесткой стратификации рисков по системе CGA и прецизионном управлении целевыми показателями гемоглобина.
1. Методологические основы и классификация ХБП
Точная классификация стадии ХБП является фундаментальным условием для определения диагностической тактики. Стандарт оказания помощи требует использования обязательной матрицы CGA, объединяющей этиологию (Cause), категорию скорости клубочковой фильтрации (GFR) и уровень альбуминурии (Albuminuria).
Номенклатура ХБП (система CGA)
ХБП определяется как персистирующие (≥3 месяцев) нарушения структуры или функции почек, имеющие значение для здоровья.
Категории СКФ (G) и альбуминурии (A)
Категория / СКФ (мл/мин/1.73 м²) / Клиническое описание
G1 / ≥ 90 / Нормальная или высокая
G2 / 60–89 / Легко сниженная
G3a / 45–59 / Легко или умеренно сниженная
G3b / 30–44 / Умеренно или резко сниженная
G4 / 15–29 / Резко сниженная
G5 / < 15 / Почечная недостаточность (Kidney failure)
A1 / < 30 мг/г / Нормальный или незначительно повышенный уровень
A2 / 30–300 мг/г / Умеренно повышенный уровень
A3 / > 300 мг/г / Резко повышенный уровень
Методология KDIGO и статус рекомендаций
Для обеспечения академической точности протокол использует систему GRADE:
• Уровень 1 («Мы рекомендуем»): Вмешательство показано абсолютному большинству пациентов. Стандарт политики здравоохранения.
• Уровень 2 («Мы предлагаем»): Выбор зависит от клинического контекста и ценностей пациента.
• Качество доказательств: A (высокое), B (среднее), C (низкое), D (очень низкое).
Практические рекомендации (Practice Points, PP): Представляют собой консенсусное мнение экспертной группы. Стратегически PP не должны рассматриваться как «второстепенные» или менее значимые по сравнению с градуированными рекомендациями; они являются обязательными инструментами реализации протокола в ситуациях, где проведение РКИ затруднено или нецелесообразно.
2. Диагностика и мониторинг анемии и дефицита железа
Ранняя идентификация анемии критична для минимизации сердечно-сосудистой смертности и поддержания качества жизни (QoL).
Критерии диагностики и регламент мониторинга
Диагноз анемии устанавливается при уровне гемоглобина (Hb):
• Мужчины: < 13.0 г/дл (130 г/л).
• Женщины: < 12.0 г/дл (120 г/л).
Минимальная частота тестирования Hb (согласно РР 1.2.1):
• CKD G3: Ежегодно.
• CKD G4: Дважды в год.
• CKD G5/G5D: Каждые 3 месяца.
• Особые условия: При использовании ESA/HIF-PHI, снижении Hb ниже целевого или быстром прогрессировании ХБП частота контроля должна быть увеличена.
Новая терминология и алгоритм обследования
В 2026 году внедрены уточненные патофизиологические понятия:
1. Системный дефицит железа (взамен «абсолютного»): Истинное истощение запасов.
2. Железо-ограниченный эритропоэз (взамен «функционального»): Блокада утилизации железа гепсидином на фоне воспаления.
Первичное обследование: Обязательная панель включает CBC, количество ретикулоцитов, ферритин и TSAT.
Расширенный поиск причин (согласно Figure 8): При неясном генезе или гипореактивности клиницист обязан исключить обратимые факторы:
• Неадекватный диализ и гиперпаратиреоз.
• Инфекции/воспаление (СРБ), гипотиреоз, дефицит B12/фолатов.
• Скрытые кровопотери (ЖКТ) и алиментарную недостаточность.
• Гемолиз и патологию костного мозга.
3. Терапия препаратами железа: Стратегии и критерии безопасности
Центральную роль в гомеостазе железа играет гепсидин. Целью терапии является достижение адекватного насыщения депо для минимизации доз ESA.
Критерии инициации
Врач должен строго следовать логическим алгоритмам инициации терапии:
Группа пациентов / Критерии инициации терапии железом
Гемодиализ (G5HD) / Ферритин ≤ 500 нг/мл И TSAT ≤ 30%
Додиализная ХБП/Перитонеальный диализ / 1. Ферритин < 100 нг/мл И TSAT < 40% ИЛИ 2. Ферритин 100–300 нг/мл И TSAT < 25%
Выбор пути введения и тактика
• G5HD: Стандарт предполагает использование внутривенного (в/в) железа (2D) и проактивного подхода (регулярные малые дозы) для поддержания стабильного статуса.
• ND-CKD/PD: Выбор между пероральным и в/в путем основан на переносимости и эффективности. При отсутствии ответа на пероральный прием в течение 1–3 месяцев обязателен переход на в/в формы.
Критическое правило безопасности (Stop-Loss): Следует приостановить плановую терапию железом, если Ферритин > 700 нг/мл или TSAT ≥ 40% (PP 2.2). Также терапию приостанавливают при системных инфекциях.
Управление гиперчувствительностью: Тест-дозы не требуются, так как не предсказывают риск. В/в введение допустимо только в условиях полной готовности к реанимационным мероприятиям (согласно алгоритму Figure 7).
4. Эритропоэз-стимулирующие агенты (ESA) и ингибиторы HIF-PH
Появление ингибиторов HIF-PH расширило возможности пероральной терапии, однако ESA сохраняют статус первой линии.
Стратегический выбор и инициация
• Приоритетность: Использование ESA рекомендуется в качестве первой линии по сравнению с HIF-PHI (Level 2D). Данный выбор обусловлен значительно более длительным клиническим опытом и изученным профилем долгосрочной безопасности.
• Пороги и цели: Инициация терапии при Hb 9.0–10.0 г/дл. Целевой уровень Hb должен быть строго ниже 11.5 г/дл (1D).
Регламент титрования доз (PP 3.4.1.2)
Для предотвращения сердечно-сосудистых рисков клиницист обязан соблюдать правила коррекции:
1. Частота: Изменение дозы ESA не чаще одного раза в 4 недели.
2. Правило снижения: Если Hb растет более чем на 1.0 г/дл за 2 недели, дозу следует снизить на 25–50%.
Профиль риска HIF-PHI (согласно Table 6)
Назначение ингибиторов HIF-PH требует классификации рисков пациента:
• Теоретический риск: Поликистоз почек, пролиферативная ретинопатия, легочная гипертензия.
• Риск на основе клинических данных: Перенесенные MACE (инсульт, инфаркт), тромбоэмболии, тромбоз сосудистого доступа.
• Недостаточно данных: Период после трансплантации почки, детский возраст.
• Противопоказания: Активный рак или ремиссия < 2–5 лет, беременность.
Управление гипореактивностью: При стойкой нечувствительности к ESA (после коррекции факторов из Figure 8) допустим пробный курс HIF-PHI в течение 3–4 месяцев. При отсутствии ответа препарат отменяется.
5. Гемотрансфузии при ХБП: Риски и минимизация
Трансфузии эритроцитарной массы сопряжены с риском аллосенсибилизации, что критично для кандидатов на трансплантацию почки.
Критерии и стратегии
Решение о трансфузии принимается на основании клинической симптоматики (острая кровопотеря, ишемия), а не жестких порогов Hb.
Организационные меры по снижению потребности в трансфузиях:
1. Приоритет малоинвазивных процедур у госпитализированных пациентов.
2. Жесткое ограничение флеботомий (заборов крови) только по медицинским показаниям.
3. Обязательное продолжение терапии ESA/железом в условиях стационара.
6. Резюме и клинические алгоритмы
Итоговый справочник по начальным дозировкам
Препарат / Начальная доза / Частота/Путь
Эпоэтин альфа/бета / 50–100 Ед/кг / 3 р/нед (в/в или п/к)
Дарбэпоэтин альфа / 0.45 мкг/кг / 1 р/нед или 1 р/2 нед
Метокси ПЭГ-эпоэтин бета / 0.6 мкг/кг / 1 р/2 нед
Дапродустат / 1–4 мг (ESA-наивные) / 1 р/день (перорально)
Роксадустат / 70 мг (при весе <100 кг) / 3 р/нед (перорально)
Чек-лист врача по соблюдению стандартов KDIGO 2026
1. Стратификация риска: Проведена ли оценка по обязательной матрице CGA?
2. Коррекция дефицита железа: Подтвержден ли статус железа перед стартом ESA/HIF-PHI?
3. Безопасность железа: Соблюдается ли правило отмены при Ферритине > 700 нг/мл?
4. Приоритет терапии: ESA используются как первая линия (согласно Level 2D)?
5. Контроль Hb: Находится ли целевой уровень в безопасном пределе < 11.5 г/дл?
6. Титрование: Соблюдается ли запрет на изменение доз ESA чаще 1 раза в 4 недели?
7. Онко-скрининг: Исключен ли активный рак перед назначением HIF-PHI?
8. Трансплантационный статус: Минимизированы ли трансфузии для предотвращения аллосенсибилизации?
