Коллеги. В этой статье я предлагаю нам разобраться в том, что всё таки важно знать про нарциссическое расстройство личности (НРЛ), если вдруг вы с ним столкнетесь в рабочем кабинете.
Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) — это одно из самых коварных и сложных расстройств в работе. Официально в МКБ-11 его сейчас нет, но в реальной практике клиенты с такими чертами встречаются часто, и они легко рвут терапию, оставляя терапевта в недоумении и с чувством вины. Понимание механизмов НРЛ помогает этого избежать.
Пациенты с нарциссическим личностным расстройством (НРЛ) часто внезапно обрывают и обесценивают терапию.
Главный парадокс таких клиентов — они могут выглядеть чрезвычайно успешными, уверенными в себе и хорошо собранными.
Они могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально коммуникабельны, но у них также может наблюдаться функциональная неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.
Но за этим фасадом часто скрывается хрупкость, глубокая неуверенность и функциональная неполноценность.
Обращаются они обычно не из-за внутренних проблем, а под давлением: из-за ультиматума семьи, соматических болезней, острого кризиса или потери.
Их собственная мотивация к глубоким изменениям, как правило, очень низкая.
Наиболее частые причины обращения в терапию это:
- Ультимативные требования семьи, учителей, судебных органов.
- Разочарования в жизни, неспособность достичь поставленных целей.
- Отсутствие сложных внешних проблем, внутренняя пустота, бессмысленность, дисфория, неспособность устанавливать дружеские отношения, социальная изоляция, провал достижения личных целей.
- Острый кризис/личная потеря.
- Психическое расстройство: биполярное расстройство, зависимости от ПАВ, ПТСР или депрессивный эпизод.
В основе данного расстройства лежит так называемое «патологическое грандиозное Я».
Это не просто завышенная самооценка, а целая защитная конструкция, которая оберегает человека от непереносимых чувств стыда, зависти и внутренней пустоты.
Люди имеющие НРЛ обладают, как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности.
Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я, фальшивое селф, состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами, содержанием всего того, чему они завидуют.
Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании.
Представьте хрустальный замок, красивый и величественный снаружи, но совершенно пустой внутри. Здесь малейшая трещина — критика, неудача — грозит полным обрушением.
Сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что, в конечном счете, приводит к переживанию пустоты и скуки, так как отношений с хорошими объектами не остается.
Клинические наблюдения показывают, что нарциссическое расстройство личности имеет два подтипа: открытый и скрытый.
- Открытый тип — это классический «нарцисс»: грандиозный, высокомерный, надменный, хвастливый и конкурентный.
«Грандиозное Я» здесь — это защитная структура, обеспечивающая защиту от тревоги, от потребности полагаться на других, где контакт с реальным миром угрожает психологическому гомеостазу.
- Скрытый тип — более уязвимый, стыдливый, скромный на вид, но обуреваемый грандиозными фантазиями о неограниченном успехе, нереализованных амбициях.
В таком случае, у них наблюдается общая стыдливость, торможение, робость.
То есть он может быть робким, потому что боится, что его внутреннее величие не оценят, и тогда лучше не показываться вовсе.
Часто оба этих подтипа существуют совместно, флюктуируя между ассертивностью и уязвимостью.
Один и тот же человек здесь может быть доминантным и уверенным в себе в одних условиях, а в другой ситуации сделаться ранимым эскапистом, мучимым завистью и обидой.
В терапии с такими клиентами главная сложность — их неспособность выносить зависимость и близость.
Они либо идеализируют терапевта на старте, ожидая волшебного решения, либо сразу смотрят свысока.
Пациент с НРЛ может воспринимать любое вмешательство в качестве критики или нападения.
Любое терапевтическое вмешательство легко воспринимается ими как критика и нападение на их хрупкое «Я». Это приводит к внезапным обрывам терапии, часто на пике, когда, кажется, уже наладился терапевтический контакт.
Преждевременное прекращение лечения у таких пациентов вызвано такими причинами, как:
- Неприятие диагноза, особенности грандиозности, исключительности и отсутствия эмпатии.
- Чувствительность к чувству вины, критике и несправедливому обращению, в том числе со стороны терапевта.
- Слабая толерантность к аффектам, особенно чувству стыда, унижения и уязвимости.
- Желание понравиться / произвести впечатление на терапевта или имитация их взглядов без доказательств терапевтических изменений.
- Негативные контрпереносные чувства у психотерапевта, которые могут привести к бесполезным реакциям.
Вот короткая зарисовка из практики, хорошо иллюстрирующая этот путь: молодой человек с детской травмой, жаждой восхищения и внутренней пустотой. Он может проявить искренность и интерес в терапии, но как только сталкивается с необходимостью признать свою уязвимость (например, зависимость от алкоголя), включается защита — обесценивание и уход. В данном случае его грандиозное «Я» не позволяет ему оставаться в позиции «того, кому нужна помощь».
Ключевой дифференциальный диагноз часто проводят с пограничным расстройством личности (ПРЛ).
Но есть четкое отличие: если пограничный клиент «цепляется» за отношения, переживая их с болезненной амбивалентностью, то нарциссический — хронически отчуждается. У него нет этой эмоциональной сцепленности.
Вместо амбивалентности — хроническое презрение или равнодушие. Вместо бурных отношений — социальная изоляция, маскирующаяся под самодостаточность.
При проведении дифференциальной диагностики с нарциссическим расстройством личности оценивают «моральный компас», а также выраженные антисоциальные черты.
Структурный диагноз помогает более четко определить уровень организации личности и уменьшает количество ошибок и чувство вины у психотерапевта, если пациент прервал терапию.
Работа с НРЛ — это долгий и тернистый путь.
Цель этого пути — не «сломать» грандиозное Я, а помочь человеку развить рядом с ним более реальное, контактное и устойчивое самоощущение. Поэтому, в процессе терапии необходимо постараться достичь следующих целей:
- Межличностное и профессиональное функционирование. Способность принимать и поддерживать реальные отношения; оценка и модификация корыстных и эгоцентрических стремлений.
- Управление жизнью («личная свобода воли»). Терпимость к критике, неудачам и поражениям; принятие решений и ответственность за них.
- Регулирование эмоций. Повышенная способность понимать, терпеть и управлять чувствами, особенно гневом, стыдом и завистью; снижение чрезмерной самокритики.
- Отражательная способность (рефлексия). Толерантность к колебаниям самооценки; способность идентифицировать собственные и чужие перспективы.
- Способность грустить и скорбеть. Проработка потерь желаемых и недостижимых состояний; признание и овладение тем, что действительно достижимо.
Нужно постепенно учить выносить стыд и неуверенность, распознавать свои истинные (а не грандиозные) чувства и строить отношения не ради восхищения, а ради самой связи.
В заключение
Нарциссическое расстройство — это не про «слишком большую любовь к себе», это про хрупкую защиту от ненависти к себе и внутренней пустоты.
Клиент с НРЛ придет к вам не за изменением, а за подтверждением своего величия.
Ваша задача здесь — мягко, но уверенно помочь ему вынести тот самый взгляд на ту пустоту, которую это величие прикрывает, не давая ему при этом разбиться.
И помните, что внезапный обрыв терапии — это не ваша профессиональная неудача, а чаще всего — неизбежный этап и проявление самого расстройства.
А на этом пока всё. Ваши вопросы, истории и комментарии важны для меня — делитесь ими в комментариях!
С уважением,
Арсений Михайловский
Клинический психолог, АСТ-терапевт, супервизор.
* Предлагаю формат поддержки для психологов исключительно под Вас, где мы можем разобрать Ваш случай/вопросы через супервизию, наставничество или обучение — выбирайте формат и записывайтесь.
Справка о супервизии выдается по запросу.