Юрий Мамонтов
При изучении документов по расследованию этого авиационного происшествия я обратил внимание, что есть такое: «опыт работы в чрезвычайных ситуациях». Перечисляются особые случаи и даётся оценка действиям пилота. А ведь это правильно, и необходимо создать раздел в лётных книжках, где будут описаны все случаи, с которыми сталкивался лётчик или пилот за время своей лётной деятельности. И не нужно листать всю книжку, стоит только открыть этот раздел и понять кто перед тобой стоит, и что ему можно доверить. Где Вы лётчики- инспектора, которые на пенсии или действующие в боевом режиме? Проявите инициативу. Лётчик с морской авиации убыл на пенсию к американам. Там, при «пробивании» на лётную работу в гражданскую авиацию на должность пилота (воздушное такси по требованию) рассказывал, что, листая лётную книжку американы были поражены количеству различных гербовых печатей (это были допуски к тем или иным полётам). А он был поражён тем, что его с безобразным неанглийским акцентом допустили к полётам. И совсем был поражён порядку медицинского допуска к полётам. (вставка автора: лётный опыт невозможно быстро получить и совершенно невозможно с годами забыть). Вероятно, в ближайшее время не будет беспилотных пассажирских самолётов.
Первого ноября 2011 года B767-300ER (рег. номер SP-LPC) готовился выполнить рейс LO16 из аэропорта Newark (KEWR) в аэропорт Польши Варшава.
Технический состав выполнял работы без проверки оборудования в кабине самолёта. По прибытии на стоянку каждый член экипажа выполнил свои обязанности в соответствии с рабочими процедурами авиакомпании. Командир воздушного судна провёл внешний осмотр, второй пилот — (вставка автора: бросил свою сумку сзади, за своё кресло) и стал проверять оборудование кабины. Пилотировать самолёт в этом полете будет он. Бортинженер проверил бортовое оборудование и подготовку кабины к полёту. По словам экипажа, никаких неисправностей или нарушений выявлено не было. Наземный инженер из организации, с которой был заключён договор на техническое обслуживание, не присутствовал в кабине во время подготовки экипажа. На борту 221 пассажир и 11 членов экипажа. КВС: налёт командиром на B-767 12.432ч 51м, за последние 28 дней-78ч 31м; за последние 24 часа - 9ч 46м. На борту 8 бортпроводников (5 стюардесс и 3 стюарда, один из них инструктор, ему 61 год, в авиации он 39 лет. Их возраст от 26 лет до 61 года, а стаж от 3 лет до 39 лет).
03ч 58м 11с - экипаж запустил двигатели.
04ч 11м 33с - разрешили вырулить со стоянки
Погода на взлёте: видимость 10 км; высота нижней границы облачности 500 м, температура +12°C; ветер юго- восточный со скоростью 3 м/с
04ч 19м 08с - экипаж выполняет взлёт
04ч 19м 55с - кран шасси установлен на уборку, высота 39 футов (12 м)
04ч 20м 08с - шасси встали на замки убранного положения, высота 480 футов (146 м)
04ч 21м 07с - начало уборки закрылков в два этапа (вопрос автора: если убрать закрылки сразу - будет сильная разбалансировка самолёта или опасная просадка?)
04ч 21м 11с - закрылки убраны в 1 положение (промежуточное)
04ч 21м 47с - начало уборки закрылков из промежуточного положения в полностью убранное
04ч 21м 51с - закрылки установлены в полностью убранное положение
04ч 22м 11с - сработала аварийная сигнализация главной гидравлической системы – падение давления, сигнал выдан в бортовой регистратор и на приборы в кабине пилотов. Количество гидрожидкости 10,6% от полной.
Экипаж достал документацию, проверил приборы, доложил диспетчеру и провёл с ним небольшую консультацию. В итоге – принято решение продолжить полёт в Варшаву. (вставка автора: при отказе гидравлики многочасовой полёт над океаном. Героические парни! У нас небольшие отказы и «привязывают хвост самолёта к аэропорту вылета» на многие часы, в документах по расследованию АП часто встречаю пояснения авиационных психологов : желание как можно быстрее улететь домой и часто при заходе на посадку уже на своём аэродроме этот синдром оказывает негативное влияние на экипаж – не соблюдают режим глиссады по скорости и высоте, ищут землю при плохой видимости, исправляют отклонения опасными доворотами).
04ч 22м 14с - в гидросистеме 10,6 % от полной
04ч 36м 28с - заняли эшелон FL310 -9.450м
05ч 08м 01с - заняли эшелон FL330 -10.050м
06ч 09м 05с FL340-10.350м
09ч 18м 08с FL370-11.300м
11ч 32м 19с FL350-10.650м
11ч 44м 17с - приступили к снижению для захода на посадку в аэропорту Варшавы.
Устанавливают кран выпуска шасси на выпуск. Шасси не выпускаются. Гидравлика не может выпустить шасси. Экипаж проверил правильность выполнения необходимых действий в соответствии с руководством по лётной эксплуатации и повторил попытку выпустить шасси. Экипаж сообщил диспетчерской службе о невозможности выпустить шасси и запросил помощь.
Экипаж объявил ЧРЕЗВЫЧАЙНУЮ СИТУАЦИЮ. Экипаж просит помощи у наземного технического персонала аэропорта по сложившейся аварийной ситуации, но в итоге связь установлена с Центром координации технического обслуживания.
12ч 18м 03с - самолёт направили в зону ожидания.
Дефицит времени привел к тому, что инженер Центра не смог полностью проанализировать схему системы выпуска шасси. По рекомендации инженера были проверены другие узлы и переключатели, но не дана команда проверить переключатель С829.
12ч 41м 47с – перемещение рычага шасси в положение ВНИЗ;
12ч 43м 39с – перемещение рычага шасси в положение ВВЕРХ;
12ч 52м 48с – перемещение рычага шасси в положение ВНИЗ;
12ч 53м 16с – перемещение рычага шасси в положение ВВЕРХ;
12ч 53м 48с – перемещение рычага шасси в положение ВНИЗ;
12ч 55м 39с – перемещение рычага шасси в положение ВВЕРХ;
13ч 00м 56с – перемещение рычага шасси в положение ВНИЗ;
13ч 13м 40с – перемещение рычага шасси в положение ВВЕРХ;
13ч 17м 45с – перемещение рычага шасси в положение ВНИЗ;
С экипажем связались технические специалисты. Дали указание проверить переключатели выпуска шасси и автоматические выключатели на панелях P-11 и P6-1. Второй пилот проверял и перезапускал указанные автоматические выключатели на панели P6-1. Однако, рекомендации касались автоматического выключателя C4248 и не относились к автоматическому выключателю C829, следовательно, рекомендации оперативного центра оказались неэффективными и не привели к выпуску шасси. Бортинженер по указанию с земли переключил (вытащил из гнезда и вернул на место) автоматический выключатель, сообщил, что автоматические выключатели проверены. Второй пилот сообщил в Центр и КВС, что автоматические выключатели проверены. Однако шасси наотрез отказались выпускаться. Эмоциональное напряжение могло нарушить процессы восприятия и снизить бдительность пилотов.
Экипаж выполнил действия по выпуску шасси аварийным способом.
Однако по истечении ожидаемого времени шасси не было выпущено.
После неудачной второй попытки выпустить шасси с помощью аварийной системы сложившаяся обстановка потребовала выполнять посадку без шасси. Экипаж открыл РЛЭ (руководство по лётной эксплуатации) - действия экипажа при посадке без шасси отсутствуют.
Поднимают пару польских истребителей F-16. Подводят их к В-767. Лётчики внимательно осматривают самолёт со всех сторон. Докладывают командиру Боинга: «шасси в убранном положении, но хвостовой костыль выпущен». (вставка автора: может быть не хвостовой костыль, а хвостовая пята?).
Шло время. Уменьшалось топливо в баках. Экипаж решил выполнить посадку с убранными шасси. Командир корабля приказал второму пилоту сообщить пассажирам об аварийной посадке. Пассажиры были спокойны, выполняли указания экипажа, паники не было. Бортпроводники закрепили весь багаж и показали аварийные выходы. В качестве помощников по эвакуации были выбраны в основном польско-язычные пассажиры. Были использованы не тексты из справочного буклета, а всем доступные простые слова. Было отмечено, что ряд пассажиров имели трудности с концентрацией внимания и могли понимать только простые команды. Во время подготовки к аварийной посадке обнаружился отказ связи с постом одного из бортпроводников.
(в других источниках после того, как было сообщено, что при касании фюзеляжа с бетоном возможен пожар, пассажиры занервничали)
13ч 30м 20с - принимают решение заходить на посадку.
13ч 32м 30с - на снижении при выходе на аэродром увеличивают вертикальную скорость снижения и выполняют последнюю попытку выпуска шасси созданием перегрузки 1,9G, но и эта попытка не увенчались успехом. Шасси остаются в убранном положении.
13ч 33м 35с - высота 1.902 фута (579 м) закрылки выпущены в положение 30 градусов.
В это время в аэропорту.
Диспетчер сообщает о нештатной ситуации на борту В-767 руководителю смены дежурных сотрудников аэропорта. Объявлена тревога для всех служб. Медики и пожарные приведены в готовность к приёму аварийного борта. Диспетчер передал подробную информацию о местоположении самолёта, количестве находящихся на борту, остатке топлива на борту. Транспортные средства заняли установленные позиции вдоль ВПП 33. Руководитель операцией принимает решение о нанесении пены на посадочную полосу на участке 100 м от начала ВПП до рулежной дорожки «D» (примерно 3.000 м). Повторно сообщено всем службам, что самолет совершит посадку с убранными шасси. Самолет вошёл в глиссаду для выполнения посадки на ВПП 33. Все службы аэропорта готовы к приёму аварийного самолёта на полосу.
Время 13 часов 37 минут. Самолет визуально виден с земли. Подтверждено, что шасси не выпущены.
13ч 38м 23с – касание фюзеляжем бетона ВПП, скорость 127 узлов (235 км/час), угол тангажа 5,3 градуса, ускорение торможения 1,207 g;. Обороты двигателей : 1 - 57%, 2 - 38%. В баках 1.600 кг топлива (1.939 литров, плотность 0,825 кг/л).
13ч 38м 38с – руководитель полётов наблюдает искры с правого двигателя, и предупреждает экипаж о возгорании правого двигателя
(вставка автора: я смотрел видео этой посадки - на видео были искры, которые гасли при попадании в пену. Притёрли к ВПП исключительно. На аэродроме Белая лётчик Су-15 притёр к полосе так, что не понял, что он сел без шасси. Вообще, методика посадки без шасси отличается от обычной посадки. Там существует опасность вывода на посадочные углы перед касанием. Из-за этого угла сначала удар хвостовой частью о ВПП, а потом дальнейший маховой удар кабины с большой высоты и травма позвоночника лётчика. В инструкции лётчику самолёта Су-15ТМ было указано, что посадку без шасси выполнять с минимальным остатком топлива, не допускать высокое выравнивание, и главное – создать минимальную вертикальную скорость перед касанием с полосой. Приведу методику ПОСАДКИ С УБРАННЫМ ШАССИ самолёта Ту-154. В РЛЭ (руководстве по лётной эксплуатации) сказано: посадка производится только на грунтовую полосу с остатком топлива 6.000 кг. Посадку выполнять с выпущенной механизацией крыла. По возможности создать максимально допустимую заднюю центровку самолёта. КВС обязан предупредить о посадке с убранным шасси, включить транспаранты и дать команду бортинженеру не ранее чем за 10 и не позже 3 мин. до посадки включить “Нейтральный газ включи”. При расчёте учитывать уменьшение лобового сопротивления, не допуская перелёта. Подвод самолёта к земле производить на меньшей высоте, не допуская кренов. Перед приземлением остановить двигатели, закрыть перекрывные топливные краны. В момент приземления автоматически включаются все три очереди огнетушителей. Сразу после касания самолёта земли, обесточить самолёт (ночью оставить дежурное освещение).
13ч 38м 43с – окончание записи на «аварийном ящике», скорость 91 узел (168 км/ч). Самолет прекратил движение по ВПП33 примерно в 42 м позади центральной линии ВПП 29.
Приведены в работу аварийные трапы для эвакуации пассажиров. У одного из надувных трапов ступенька не открылась. Началась эвакуация пассажиров.
Аэропорт закрыт на выпуск и приём самолётов.
13ч 41м - покидание аварийного борта пассажирами завершено.
13ч 47м - доставка пассажиров в VIP-зал в терминале аэропорта.
13ч 53м - контроль отсутствия пассажиров на борту.
13ч 56м - пострадавших нет. Машины скорой помощи покинули территорию аэропорта.
14ч 06м - спасательная и противопожарная операция завершены.
14ч 16м - подразделения полиции покинули аэропорт.
14ч 48м - снят сигнал тревоги для служб аэропорта. Оформлен отчёт и направлен в Управление гражданской авиации. В операции по приёму аварийного борта приняли участие около 420 человек. Аэродром был закрыт для выпуска и приёма самолётов более 29 часов.
После эвакуации члены экипажа около 15 минут ожидали у самолета дальнейших указаний.
После эвакуации пассажиров из самолёта, выполнения действий по предупреждению возгорания был осмотрен самолёт и кабина пилотов.
В результате посадки с убранным шасси были повреждены оба двигателя, фюзеляж (наиболее задняя часть фюзеляжа), гондолы обоих двигателей, а так же компоненты бортовых систем в поврежденных зонах.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ
Члены Государственной комиссии по расследованию авиационных происшествий прибыли на аэродром и провели первоначальный осмотр самолета. Они обнаружили, что в кабине пилотов на панели P6 автоматический выключатель C829 находился в положении ВЫКЛ, автоматический выключатель C4248 в положении ВКЛ. После подключения наземного источника питания, установки автоматического выключателя C829 в положение «ВКЛ» и введения в работу аварийной системы выпуска шасси - шасси было выпущено.
После размыкания автоматического выключателя его головка находится в выдвинутом положении, и становится виден белый овал вокруг.
Автоматический выключатель фактически является АЗСом (автоматом защиты сети). Потянув за головку, выключатель размыкает электроцепь, а нажав на него – цепь замыкается. Срабатывает C829 на размыкание при превышении номинального тока. Положение выключателя «ВЫКЛ» не регистрируется и не отображается системами самолета на бортовом самописце или на каких-либо индикациях в кабине пилотов.
Дважды (16 ноября и 13 декабря 2011 года) были проведены испытания всей электрической системы аварийного выпуска шасси. Анализ испытаний и измерений на самолете и в лаборатории не выявил никаких признаков его размыкания вследствие каких-либо неисправностей в работе электрической цепи и систем. Таким образом на момент выключения двигателей автоматический выключатель C829 находился в положении «ВЫКЛ».
Комиссия предполагает, что автоматический выключатель был разомкнут механически предметами, перемещенными в кабине пилота во время полета. Расположение выключателя C829 и многочисленные признаки повреждения (вставка автора вероятно потёртостей) его головки могут указывать на то, что багаж (сумки) и т.д., размещенный в кабине пилотов, неоднократно касался выключателя и ранее. Полагая, что экипаж выполнил все предписанные действия перед вылетом (чек-лист) можно предположить, что выключатель был разомкнут во время полета 1 ноября 2011 года. На основании вышеизложенной информации можно сделать вывод, что непосредственной причиной невыпуска шасси аварийным способом стал выключатель C829 который находился в выключенном положении. Именно это осталось вне внимания экипажа.
Итак: Неспособность экипажа обнаружить отключённый автомат защиты сети (АЗС) C829 после того, как стало ясно, что шасси не может быть выпущено с помощью аварийной системы.
Комиссия отметила, что нет защитных колпаков (кожухов), предохраняющих автоматические выключатели на панели P6-1 от случайного механического выключения. Защитные колпаки устанавливаются на заводе в процессе производства. Расположение C829 на панели P6-1 крайне низкое от уровня пола кабины пилотов, это затрудняет его осмотр и способствуют случайному выключению. Ранее другие члены экипажей В-767 докладывали на фирму Боинг свои опасения за расположение этого выключателя вблизи ног у пола, и возможностью его повреждения полётными сумками или во время очистки пола. На последующих сериях самолёта была установлена защита. Так же отмечено отсутствие эффективной помощи экипажу со стороны оперативного центра авиакомпании и неспособность авиакомпании внедрить сервисный бюллетень 767-32-0162.
«За грамотные действия экипажа Президент Польши поощрил экипаж»… а это из других официальных источников.
Причина отказа системы выпуска шасси обычным способом крылась в гидравлике из-за повреждения гидравлического шланга, соединяющего гидравлическую систему правой стойки основного шасси. Был обнаружен большой угол изгиба шланга, а в последствии при исследованиях удары по самому шлангу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТ АВТОРА
АЗС (или АЗР - автомат защиты реле) С829 всё же является кнопкой. При нажатии – включаешь, при повторном нажатии выключаешь. Комиссия не смогла установить, когда был выключен С829 и кем. Комиссия смогла только назвать промежуток времени, когда он был выключен – «от взлёта и до посадки». Изучив сотни страниц отчёта, я пришёл к выводу: С829 был выключен при освобождении самолётом зоны ожидания перед заходом на посадку. В этот момент в кабине находился стюард–инструктор и получал указания от командира воздушного судна. Теснота и вероятный багаж в кабине «помогли» нажать и выключить «злополучную» кнопку. Если бы выключатель был выключен ранее, допустим после взлёта, то есть все основания полагать, что отключения оборудования на цепи С829 вышли на сигнализацию и экипаж установил бы причину. Так как снижение и заход на посадку был в «экстремальном» напряжении экипажа, экипаж не заметил отказов оборудования находящегося на разомкнутой электрической цепи. Время от начала освобождения зоны ожидания до касания посадочной полосы было малым всего 8 минут. Кстати, специалисты и психологи в отчёте подтверждают, что экипаж был занят решением аварийной посадки и был отвлечён. Из текста отчёта расследования: «Во время подготовки к аварийной посадке нарастали напряжение, нетерпение и нервозность, но при этом сохранялась хорошая вербальная коммуникация. В своих заявлениях командир неоднократно выражал беспокойство за пассажиров». Автоматический выключатель C829 запитывает 13 цепей, включая систему аварийного выпуска шасси. Каждая из тринадцати цепей, имеет свой собственный независимый автоматический выключатель с номинальным током.
Привожу оригинал текста из отчёта расследования :
C829 BAT BUS DISTR circuit breaker, which after the accident, during visual
inspection of the cockpit was in OFF setting, is situated on P6-1 panel on A1 position,
in the bottom left corner just above the floor, in extremely peripheral portion of FO
attention field, close to the right side of his seat (Figure 6). This circuit breaker, as the
master one protects and powers circuits of the following downstream circuit breakers:
1. C749 2,5A (B7) CHILLER SHUTDOWN CONT
2. C804 7,5A (B1) L GEN CONT UNIT
3. C805 7,5A (B2) R GEN CONT UNIT
4. C806 7,5A (B3) APU CONT UNIT
5. C807 7,5A (B5) L GEN DRIVE DISC
6. C808 7,5A (B6) R GEN DRIVE DISC
7. C809 7,5A (B4) BUS PWR CONT UNIT
8. C828 2,5A (A5) STBY PWR CONT
9. C879 2,5A (A6) DC BUS TIE CONT
10. C906 5A (A7) HYD GEN CONT PWR
11. C1100 2,5A (C2) RAM AIR TURB-AUTO
12. C4097 2,5A (A4) BAT CUR MON PWR
13. C4248 7,5A (F6) LANDING GEAR-ALTN EXT MOTOR
Делаем перевод текста: через С829 запитывались генераторы, система турбонаддува, кондиционер, ВСУ….
P.S.Теперь необходимо найти тех, кто пилотирует в России В-767 и задать интересующие вопросы.
А пока вопросы к читателям: многочасовой полёт через океан с аварийной гидросистемой был необходим? Когда и кем был отключён С829, случайно бортинженером, стюардом передвинутым багажом? Почему посадили самолёт на бетон? Почему в РЛЭ самолёта В767 нет методики посадки с убранными шасси?