Каждый пациент, отправляясь на имплантацию, рассчитывает пережить этот опыт один раз с одним "зубом". Установили имплант зажмурившись, пережили заживление на каше и постарались забыть этот опыт - живём дальше свою жизнь.
Однако, везёт не всем.
И если эта статья у кого-то отобьёт желание устанавливать имплантаты возможно, это даже к лучшему. Значит, человек и так боялся чрезмерно, не хотел, искал подтверждение своим страхам и опасениям. У таких пациентов, по моим наблюдениям, почему-то больше шансов столкнуться с проблемами. Корреляция имеется.
Для самых смелых - давайте разбирться, когда и почему импланты приходится удалять. И как сделать так, чтобы это не случилось с вами (но случиться может с каждым).
Ещё отмечу, что если имеется проблема с остеоинтегрированным ("прижившимся") имплантатом, то признаки негатива будут заметны опытному врачу после осмотра полости рта пациента (оценка состояния десны), инструментального обследования (зондирование) и оценки состояния кости по КЛКТ. Не стоит путать мукозит (обратимый и без деструкции кости) с периимплантитом (кость страдает).
Начнем с клинического случая сразу.
Клинический случай - удаление имплантататов с периимплантататитом после более 10 лет службы
К нам обратилась пациентка с имплантататами, установленными более 10 лет назад. На имплантататах - металлокерамические коронки:
Жалобы - отёчность дёсен, кровоточивость, гноетечение, оголение имплантататов.
На RG:
Значительная деструкция кости, "костный карман" в области имплантатата на месте пятёрки. Костные пики утрачены.
Что за имплантататы - неизвестно. Паспорта нет, найти информацию не удалось. Пациентка не помнит, какую систему ей ставили.
Прогноз - кость не восстановится сама, нарастить её вокруг этих имплантататов невозможно. Решение - удаление.
Убрали коронки:
Разрезали десну:
Удалили имплантаты:
Хирург бором Линдемана пилил верхнюю часть кости, удалил имплантаты, раскручивая их щипцами:
Рана ушита:
Теперь нужно ожидать формирования кости (минимум 4 месяца), делать контрольное КТ и планировать дальнейшую реабилитацию. Но впереди удаление ещё одного имплантата в другой зоне.
Как снизить риск отторжения имплантатов до их установки
Чем дальше развивается имплантология, тем безопаснее становится процедура. Сегодня шансы не оказаться в кресле хирурга, который будет удалять то, что через страх и серьёзные финансовые затраты было вкручено вам в кость когда-то ранее - выше, чем когда-либо.
Но только если всё сделано правильно. Что это значит?
- Цифровой протокол. Хирург и ортопед заранее просчитывают каждый шаг. Виртуальная коронка первична - под неё подбирают имплант, а не наоборот. Это гарантирует, что имплант встанет туда, где он нужен для правильного протезирования, а не туда, где больше кости и удобнее сверлить.
- Учёт анамнеза. Пациент на бисфосфонатах? Это риск, о котором нужно знать до операции, а не после. Сахарный диабет без контроля? Аутоиммунные заболевания? Всё это влияет на приживление и требует особого подхода или отказа от имплантации.
- Работа с прикусом. Имплантат - это не просто рандомный штифт в кости. Это часть жевательной системы. Если не учесть окклюзию, коронка на имплантате может быть перегружена и проблемы неизбежны.
- Работа с мягкими тканями. До 2014 года десне в области имплантатов уделяли меньше внимания, чем того требовалось для безопасности. Поставили имплантат, прикрутили коронку - ну и ладненько, готово. Результат - больше проблем с долгосрочным выживанием. Сегодня мы знаем, что без достаточного объёма прикреплённой десны вокруг имплантата риск периимплантита значительно выше.
Удаление имплантатов - ранние и отсроченные осложнения
Когда речь заходит об удалении имплантатов, есть два принципиально разных варианта:
- имплантат не прижился изначально. Проблема выявляется на ранних сроках, обычно в первый месяц после установки. Остеоинтеграция не произошла, имплант подвижен или воспалён.
- имплантат прижился, но потом что-то пошло не так. Это отсроченные проблемы, иногда через 1, 2, 3, 5, 7, 10 лет после установки. Что-то было не так изначально, но это не свяхано с приживлением. Это всязано с дальнейшив воздействием каких-то негативных сил и сценариев.
Имплантат не прижился
Если в первые недели после установки появляются тревожные симптомы - отёк, боль, воспаление, которые не проходят или нарастают, то это может быть негативным сигналом.
Что делать? Отправляться к своему хирургу. Тут уж только ему видно, как поступить с пациентом. Наша позиция следующаяя - лучше не дожидаться, пока проблема станет видна на рентгене. Потому что если на снимке уже видна деструкция кости - значит, имплантатат успел навредить.
Правильная тактика для нас - удалить имплантатат, пока он не разрушил костную ткань вокруг себя. Дать кости восстановиться. Потом — переустановка по гарантии. Как правило, со второго раза остеоинтеграция случается.
Бывает, что неприживление обнаруживается позже, уже на этапе протезирования. Врач начинает работать с имплантататом и понимает, что имплантат прокручивается, нет стабильности. Но и это случается не всегда. Поэтому, чтобы не случалось конфузов, у нас есть специальный прибор (называем его Пингвином), который позволяет точно узнать, прижился ли имплантат или лишь "притворяется". Ставить коронку на неостеоинтегрированный имплантатат бессмысленно - она либо сразу вывалится, либо это случися через день.
Адекватный врач не станет протезировать сомнительный имплантатат. Удаление, восстановление, повторная установка.
Хорошая новость заключается в том, что удаление вообще неприжившихся имплантататов - процедура довольно лёгкая и малотравматичная. Если же имплантат интегрирован в кость частично, то проблемы быть могут.
Периимплантататит у остеоинтегрированного имплантата
Периимплантататит - воспалительный процесс вокруг имплантатата с прогрессирующей потерей костной ткани. По сути, это заболевание является аналогом пародонтита, только не вокруг зуба, а вокруг имплантатата. Пародонтита у имплантатов не бывает, так как нет периодонтальной связки.
Возможные причины периимплантататита:
- плохая гигиена - бактериальный налёт и камень вокруг имплантатата (защита у имплантата хуже, чем у родного зуба);
- недостаточный объём прикреплённой десны - слизистая не защищает имплантатат;
- перегрузка имплантатата - неправильный прикус, бруксизм;
- если фиксация коронки цементная и врач бл невнимателен - остатки цемента под десной провоцируют воспаление;
- курение - нарушает кровоснабжение тканей;
- системные заболевания без контроля - диабет, иммунодефициты.
На рентгенограмме периимплантататит выглядит как деструкция кости вокруг имплантатата, иногда заметен характерный "костный карман". Имплантат частично остаётся в кости, частично находится вне кости.
Лечение периимплантататита - когда можно сохранить имплантатат, а когда нельзя
Варианты зависят от степени поражения.
Консервативное лечение. На ранних стадиях, если дело в налёте, может момочь очищение (профгигиена), антибактериальная терапия, коррекция домашнего ухода. Иногда этого достаточно.
Хирургическое лечение. Открытый кюретаж и полировка поверхности имплантатата (удаление витков в поражённой области), десневая пластика. Иногда удаётся стабилизировать ситуацию и сохранить имплантатат, но идеальным он уже не будет.
Удаление. Когда костная деструкция слишком значительная, когда костные стенки утрачены, когда нарастить ткани вокруг имплантатата невозможно - имплантатат удаляют.
Удаление остеоинтегрированного имплантата
Заранее предсказать, как пойдёт удаление, сложно. Бывает по-разному. Иногда лучше вообще ничего не трогать. В общем, всё всегда индивидуально - как всегда.
Удаление может быть лёгким. Имплантат выкручивается без особых усилий отвёрткой (специальной стоматологической, подходящей под данную систему имплантатлв). Кость вокруг уже резорбирована, интеграция частичная - имплантатат отдаёт себя сам. Это наименее травматичный вариант.
Сложное удаление. Имплантат держится в кости очень крепко, выкручиваться по-доброму не хочет. Тогда используют трепаны - полые свёрла, которые "вырезают" имплантатат вместе с окружающей костью. Это травматично, но иногда - единственный выход.
Вывод
Удаление имплантатата - это очень неприятно, но не всегда катастрофа. Помним, что иногда лучше не трогать вовсе прижившийся дефектный "болт" - врач всегда должен подумать, что будет менее травматичным для дальнейшей жизни пациента, удалить или оставить (тонкокостным привет и сочувствие - сама из таких, зубы берегу, прикус исправлю даже ради сохранности и перспективы).
Что повышает риски - игнорирование противопоказаний, установка "на глаз", установка без учёта особенностей прикуса, неполноценная диагностика, плохая гигиена, курение, декомпенсированные хронические заболевания.
Имплантаты - это благо для тех, кто потерял родные зубы. Их устанавливают не по приколу, а от безысходности. Хотелось бы, чтобы третий комплект "зубов" (после родных двух) не покидал пациента уже никогда. Всё для этого делаем.
---------------------------------------
Статьи о наших тотальных работах с имплантатами и протезами (раз уж статья по хирургии, то пусть будет):
Вопросы задавайте в моём Telegram-канале - там я их точно увижу и отвечу. В Дзене сотни комментариев под сотнями статей и я физически не успеваю всё мониторить - не смотрю и не отвечаю, никого не удаляю (все вопросы к Дзен, обиды направляйте площадке, пожалуйста). В Telegram все вопросы в одном месте, удобно отвечать, можно фото прикрепить. Так что жду в тг:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent, СПб.