Заболевания, характеризующиеся повышенным артериальным давлением
(АД), занимают лидирующие позиции в структуре болезней системы
кровообращения. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в
РФ составляет 45 % среди взрослого населения. АГ является основным
фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Своевременная
профилактика и лечение АГ позволяют существенно снизить смертность от
болезней системы кровообращения , что делает АГ перспективным
объектом для использования дистанционного мониторинга АД.
Ряд источников отмечает высокую эффективность дистанционного
мониторинга АД, но при этом отсутствует его масштабное применение в силу
экономических, методологических и организационных причин .
Ключевым барьером для достижения целей национального проекта
«Здравоохранение» по повышению продолжительности жизни граждан РФ
является высокая распространенность некорригированного повышенного АД у
лиц трудоспособного возраста. Вместе с тем, по данным одного из
крупных операторов автоматизированных медосмотров MedPoint24, ежемесячнов РФ сотрудники различных автохозяйств и предприятий проходят более 1 миллиона автоматизированных предсменных и предрейсовых медицинских осмотров (АПРМО) [12]. На основе данных осмотров формируется цифровая база ежедневных измерений АД, которая может стать эффективной
альтернативой дистанционного мониторинга АД для раннего выявления АГ и
контроля эффективности проводимой антигипертензивной терапии. Очевидно,
что особую актуальность проблема повышенного АД представляет у водителей
и работников опасных производств, так как от состояния их здоровья
зависит безопасность не только их собственная, но и окружающих людей.
Цель исследования — разработать методику оптимизации
раннего выявления и последующего лечения АГ у лиц трудоспособного
возраста с использованием базы данных АПРМО.
Материалы и методы
В исследование включены результаты обязательных ежедневных АПРМО 814
водителей мужского пола, проводимых на базе десяти автохозяйств г. Уфы.
Средний возраст обследуемых составил 46,3 ± 16,6 года. Общее количество
медицинских осмотров за период с 10.01.2022 по 10.07.2022 составило 107
448.
Всем обследуемым с помощью программно-аппаратных комплексов
автоматизированной системы проведения медицинских осмотров MedPoint24
(ООО «МедПоинт24-Лаб», Россия) производились сбор, фиксация и
дистанционная передача параметров медицинского осмотра (данные
анкетирования в соответствии с требованиями приказа Министерства
здравоохранения Российской Федерации № 835н от 15 декабря 2014 года,
значение АД, частоты пульса, температуры тела и результаты
алкотестирования методом оценки наличия или отсутствия паров этанола в
выдыхаемом воздухе) на автоматизированное рабочее место медицинскому
работнику. После анализа полученных данных медработник принимал решение о допуске сотрудника к трудовой деятельности согласно требованиям Приказа
МЗ РФ № 835н от 15.12.2014.
Нами проанализирована база данных показателей АД, полученных в ходе
ежедневных АПРМО. На основе анализа полученных данных была сформирована группа риска по АГ, которая составила 285 человек (35 % от общего числа сотрудников). В качестве критерия включения в группу риска по АГ послужили 30 % и более зарегистрированных случаев повышения
систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.
ст. в ходе прохождения АПРМО работниками за один календарный месяц.
Данные о каждом сотруднике из группы риска методом ручной выборки
передавались специалистами Башкирского республиканского центра
телемедицины по защищенным каналам в Центр управления
сердечно-сосудистыми рисками (ЦУССР) ГБУЗ «Республиканский
кардиологический центр» Минздрава Республики Башкортостан, который
рекомендовал поликлинике по месту жительства сотрудника обеспечить
диспансерный учет [13, 14].
В задачи участкового терапевта после получения данных входило
обеспечение комплекса лечебно-диагностических мероприятий (обследование,
назначение лечения, постановка на диспансерный учет) в соответствии с
требованиями клинических рекомендаций «Артериальная гипертензия у
взрослых» в редакции 2020 года . Оценка и контроль исполнения
лечебно-диагностических мероприятий по каждому пациенту обеспечивались
специалистами ЦУССР дистанционно на основе анализа данных электронной
медицинской карты Республиканской медицинской
информационно-аналитической системы Республики Башкортостан (РМИАС РБ). В
ходе исследования по итогам ежедневных предрейсовых медосмотров
проводился ежемесячный анализ эффективности комплекса мер по достижению
целевых значений АД у данной группы риска (рис. 1).
Критериями включения в исследование выступили:
- Возраст старше 18 лет.
- Регулярное прохождение АПРМО в период проведения исследования.
- Подписание информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Критериями невключения в исследование послужил отказ от подписания информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования выступили следующие факторы:
- Невозможность следовать требованиям протокола исследования, отзыв информированного согласия.
- Неустранимые технические проблемы, связанные с оборудованием для проведения предрейсовых медицинских осмотров.
Статистический анализ проводился с помощью пакета статистической
программы SPSS v.26. Непрерывные переменные, распределение которых было
близко к нормальному, представлялись как среднее (M) ± стандартное
отклонение (σ), при отличии распределения переменной от нормального
распределения приводились медианы.
Аналитическую статистику выполняли с использованием t-критерия
Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или
теста Манна–Уитни для количественных данных с распределением, отличным
от нормального. Статистически значимым принимался уровень, равный 0,05.
Результаты
По итогам анализа базы данных АПРМО в группе риска зарегистрированы
следующие средние значения АД: систолическое АД — 151 ± 6,27 мм рт. ст.,
диастолическое АД — 93 ± 3,68 мм рт. ст.
Возраст водителей, оказавшихся в группе риска, находился в пределах
от 18 до 65 лет. Средний возраст лиц в группе риска составил 50,4 года.
18–44 лет — 101 человек (35,4 %), 45–59 лет — 106 человек (37,2 %), 60
лет и старше — 78 человек (27,4 %). Данные представлены на рисунке 2.
Участковыми терапевтами установлены следующие клинические диагнозы (рис. 3):
Посетили участкового терапевта по месту жительства 216 человек (75,7 %). При этом отказались от приема 69 человек (23,8 %).
Два человека по итогам обследования были направлены в день обращения на стационарное лечение для проведения коронарографии.
- АГ [I10.0, I11.0, I11.9] — 136 человек (63,0 %);
- ишемическая болезнь сердца [I25.8, I20.8] — 4 человека (1,9 %);
- другие цереброваскулярные болезни [I67.8] — 5 человек (2,3 %);
- другие расстройства нервной системы [G90.8, G90.9] — 55 человек (25,5 %);
- прочие болезни — 16 человек (7,4 %).
АГ 1‑й степени была выявлена у 82 человек (60,3 %), 2‑й степени — 48
человек (35,3 %), 3‑й степени — 6 человек (4,4 %). По данным анализа
электронных медицинских карт РМИАС РБ, всем пациентам были назначены
антигипертензивные препараты или их комбинации в соответствии с
клиническими рекомендациями [3].
Анализ включения работников в группу диспансерного учета показал, что
только 48 сотрудников (16,8 %) из группы риска с установленным
диагнозом АГ (136 человек), выявленных в ходе АПРМО, состояли ранее на
диспансерном учете в связи с данным заболеванием. При этом регулярные
показатели АПРМО показали, что у этих 48 сотрудников не были достигнуты
целевые значения АД, несмотря на диспансерное наблюдение.
Таким образом, впервые были поставлены на диспансерный учет 88 человек. Всем 136 пациентам определены даты диспансерного приема.
Данные контрольного анализа базы данных, полученных в ходе АПРМО
через один месяц диспансерного наблюдения и лечения у участкового
терапевта, свидетельствовали, что первый целевой уровень снижения АД до
значений < 140/90 мм рт. ст. был достигнут у 183 человек, р = 0,02
(84,7 % от числа пациентов группы риска, посетивших врача). Через два
месяца диспансерного наблюдения целевые значения АД достигнуты у 190
человек, р = 0,01 (88,4 %). Динамика численности группы риска имеет
существенную тенденцию к снижению. В последний месяц периода
исследования процент не скорригированных значений АД в группе риска
регистрировался у 31 наблюдаемого (10,9 %) (рис. 4).
Обсуждение
Таким образом, скрининг работников на рабочем месте, создание базы
данных АПРМО, ее последующий анализ и интерпретация позволяют
своевременно выявлять работников с АГ. Распространенность АГ в
исследуемой нами группе составила 35 % от общего числа сотрудников,
проходивших АПРМО, что является высоким показателем, учитывая, что в
исследование были включены работающие люди молодого и среднего возраста.
Полученные нами данные о выявленных эпизодах повышенного АД близки к
сведениям о его распространенности в российской популяции и
позволяют предположить, что бремя АГ у исследуемой когорты лиц является
недооцененным.
Выявление работников с повышенным АД с последующим дистанционным
анализом и реагированием на случаи выявленной АГ позволяют повысить
доступность медицинской помощи, избегать таких явлений, как презентеизм и
абсентеизм, влияющих на экономическую эффективность предприятий,
позволяют снизить нагрузку на первичное звено здравоохранения, заменяя
очный прием на телемедицинские консультации, способствуют снижению числа
сердечно-сосудистых осложнений.
Организованный комплекс мер по информированию участковых врачей
поликлиник, контроль диспансерных мероприятий в группе риска позволил
достичь целевых значений АД у 84,7 % водителей при обеспечении
диспансерным наблюдением.
Анализ и организованная работа с базой данных ежедневных АПРМО и
разработанный нами комплекс мер позволили снизить нагрузку на
амбулаторное звено по выявлению пациентов высокого риска АГ и увеличить
охват диспансерным наблюдением. Важно отметить, что для данного
скрининга не потребовались дополнительное бюджетное финансирование и
вовлечение медицинского персонала для организации дистанционного
мониторирования АД. Реализация данного решения в условиях необходимости
эффективного использования финансирования и дефицита кадров в системе
здравоохранения может стать реальным инструментом в профилактике и
лечении некорригированной АГ у лиц трудоспособного возраста .
Исследования последних лет демонстрируют высокую клиническую
эффективность дистанционных методов контроля АД. Показана их
эффективность в отношении повышения приверженности лечению, качества
жизни [17, 18]. Показана эффективность телемониторинга АД и у
коморбидных пациентов в отношении снижения количества и сроков
госпитализаций, сердечно-сосудистой и общей смертности, ассоциированных с
обострениями болезней системы кровообращения .
Отечественный опыт изучения клинической эффективности дистанционного
наблюдения за показателями АД позволяет делать выводы о его
эффективности в отношении достижения целевых значений АД, его удержании и повышении общей приверженности телемониторингу . Доказано, что
использование телемониторинга АД и ЭКГ в режиме «домашней»
саморегистрации обладает преимуществом перед осуществлением
амбулаторного мониторинга в условиях медицинской организации, что
снижает потребность в госпитализациях .
Интересен опыт применения мобильных приложений, основанных на
известных шкалах. Авторы показали, что данный подход способствует
повышению приверженности пациентов к выполнению рекомендаций и
способности к самопомощи, а также позволяет оптимизировать мониторинг
симптомов заболевания .
Важнейшим аспектом применения дистанционных методов контроля АД и
телемедицинского наблюдения является медико-экономическая эффективность.
Так, разработана методология телемедицинского дистанционного анкетного
скрининга взрослого населения с использованием системы анализа
неструктурированных данных для популяционного мониторинга хронических
неинфекционных заболеваний. Авторами рассчитан ряд ключевых показателей
эффективности и сделаны выводы, что экономическая эффективность проекта
высока, срок окупаемости — меньше шага расчета в 1 год. Очевиден и
социальный эффект — повышение уровня здоровья и качества жизни.
Использование нами системы АПРМО показало ее высокую
эффективность в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Нами
разработана и начата реализация интеграции базы данных АПРМО с РМИАС РБ,
что обеспечит:
- Полную автоматизацию процесса передачи данных измерений АД в электронную медицинскую карту.
- Получение сигнальной информации участковым терапевтом на
автоматизированном рабочем месте РМИАС РБ о пациентах с повышенными
значениями АД. - Возможность дистанционного контроля специалистами ЦУССР проводимых
на амбулаторном этапе лечебно-диагностических мероприятий, тем самым
обеспечив исполнение требований федеральных стандартов и клинических
рекомендаций. - Возможность масштабирования данного решения в 33 региональных
государственных информационных системах здравоохранения, использующих программные продукты, на основе которых реализована РМИАС РБ.
Выводы
- Анализ базы данных АПРМО и организованный комплекс мер позволили достичь целевых уровней АД у 84,7 % водителей из группы риска.
- Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение АПРМО
способствует раннему выявлению повышенных показателей АД, своевременному направлению к врачу, установлению диагноза АГ, постановке на диспансерный учет и достижению целевых значений АД у лиц из группы риска. - Инициированный процесс интеграции двух медицинских информационных
систем имеет потенциал масштабирования на другие регионы Российской
Федерации.