Некоторые диагнозы в моей специальности можно поставить безо всякого обследования. И исследования. Да и не только в моей. Допустим, открытый перелом руки или ноги - очевиден же? Или плоскостопие. Или масса других вариантов. Конечно, для уточнения масштабов бедствия нужны и рентген, и КТ, и МРТ - по показаниям. Но в целом некоторые вещи настолько очевидны, что диву даёшься, как это можно было не увидеть и не понять.
Итак, женщине 70. С её слов, около 3 лет болят коленные и тазобедренные суставы. Где колени находятся знают все, с тазобедренными бывает путаница, многие считают, что они сбоку. На самом деле - в проекции паха.
Здесь болевые ощущения как раз в проекции паха. Три года женщина обследуется и лечится. Пачка заключений и выписок, в основном из частных клиник. Стопка дисков с исследованиями, анализы разнообразные. Всё есть. Кроме результата.
Практически всё лечение направлено на тазобедренные суставы, дошло до того, что предлагают стволовые клетки в суставы ввести, ибо остальное не работает.
Смотрю заключения, читаю, пытаюсь составить картинку. Картинка не складывается. Все дружно описывают коксартроз 3 ст., хотя даже рентгенологи видят только 2 (обычно наоборот). Артроз коленных суставов тоже 2 ст. Казалось бы, не должно особо ничего болеть, не ужас-ужас, «срочно резать, не дожидаясь перитонита!». Все виды лечения - мимо, эффект минимальный.
Ходит при этом женщина вполне прилично. Но - с болью садится и с болью встаёт. Причём, боль в основном в коленях, спереди, но и в пах отдаёт тоже. Именно отдаёт, то есть в какой-то момент как бы прострел из области коленей по бёдрам идёт в паховые области. Это очень странно.
Тот редкий случай, когда дополнительные методы исследования, включая МРТ, именно дополнительные. На первое место выходит клиника - осмотр, пальпация, перкуссия )))
Кстати, нужно признать, последние десятилетия бешеный ритм жизни внёс коррективы. Сплошь и рядом мы первым делом берём тот же рентген, и в 90% случаев дальше можно пациента не смотреть - и диагноз ясен, и тактика лечения очевидна.
К счастью, эта пациентка была последней, удалось посвятить ей целый час. Итак, что же выяснилось.
Во-первых, при оценке походке видно, что колени женщина старается не сгибать, идет на прямых ногах.
Во-вторых, после просьбы присесть на корточки сразу заохала, предчувствуя, что будет больно - так и вышла. Где-то на середине амплитуды стало очень больно. В передних отделах коленных суставов.
В-третьих, сгибание-разгибание коленей сопровождается изрядным хрустом.
Собственно, этих трех моментов достаточно для понимания сути происходящего.
На рентгене в боковой проекции и, тем более, на МРТ - махровейший артроз пателло-феморальных суставов. Да, между чашечкой и бедром - сустав, там тоже хрящ, скольжение и т.д.
Так же точно, как в любом другом суставе, этот хрящ стирается, формирует остеофиты, меняется биомеханика, ущемляются мягкие ткани и т.д.
И для этого сустава, кстати, существует эндопротез:
Применяется при изолированном артрозе пателло-феморального сустава. Изолированно встречается редко, чаще вкупе с артрозом всего колена.
Совершенно понятно, почему никакое лечение не помогает - здоровенные остеофиты так царапают изнутри мягкие ткани, что никакие таблетки не помогут. А при ходьбе на прямых ногах боль меньше - надколенники прижаты, и не двигаются, вот и боль не провоцируется. Очень всё просто. Стоит дать нагрузку - тут же боль, тут же спазм прямой мышцы бедра - это она крепится к надколеннику и обеспечивает разгибание колена. А вверху эта мышца проходит через пах, кпереди от тазобедренных суставов, и крепится к тазу.
Вот такая вырисовывается картина маслом: боль впереднем отделе коленных суставов, спазм прямых мышц бедра, сухожилия этих мышц натягиваются, давят спереди на тазобедренные суставы, те - болят. Не из-за артроза, а от давления. Плюс сами сухожилия в стрессе. Тендинит.
А ларчик просто открывался. Относительно, конечно.
Немножко дедукции….
Что делать? По-хорошему, нужно менять коленные суставы. Хоть в целом там и 2 степень, но под надколенниками - 4. Лучше не будет. Чего ждать? Все равно придётся. На том и порешили. Свыкнуться с мыслью об операции, покрутить педали велотренажера (вместо уколов в суставы), поделать физиопроцедуры, поносить наколенники. Ноги успокоятся, и на этом фоне заменим коленные суставы. Сразу всех зайцев перебьём.
Покажу еще один подобный пример, когда очевидное стало очевидным не сразу, зато запомнится надолго.
Пришел молодой коллега за советом. Лечит относительно молодого мужчину с беспричинной болью в мышцах бедра. Пациент активный, спорт, много активностей разных, и вдруг - бедро. Все суставы в порядке, при этом левый тазобедренный и половинку правого коленного уже когда-то заменили немцы, и эти суставы не беспокоят. Мышцы в норме, с нервами и сосудами всё ОК, а боль есть. Самый тупиковый вариант. Доктор сделал несколько блокад новокаиновых, эффект есть, но кратковременный. Пришёл спросить - что бы еще пообследовать, куда копать дальше, что искать?
Отвечаю, что надо поискать дисфункции, связанные с какой-нибудь асимметрией, которая заставляет мышцы работать по-разному. Здесь может быть одна плоская стопа, или одна деформированная голень, или одно короткое бедро, или сколиоз - масса вариантов. Конечно же, детально пациент осмотрен не был.
Заодно рекомендую сделать рентгеновскую сшивку нижних конечностей. Разумеется, первым делом сделали сшивку )))
В результате:
Да, с эндопротезами всё ОК. Но - левая нога длиннее примерно на 2 сантиметра! Таз перекошен.
Стоило компенсировать разницу стелькой и подпяточником, как жизнь немедленно наладилась! Цена вопроса - три копейки )))
Не умаляя значимости и ценности исследований, повторю то, о чем писал многократно: до многих вещей можно дойти самостоятельно, банально посмотрев в зеркало, или оценив каблуки собственных ботинок. Рассчитывать на то, что затюканный врач поликлиники или даже к.м.н. в частном медцентре обладает дедуктивными способностями и возможностями не стоит. При этом, как видим, иной раз принцип «исцели себя сам» вполне применим.
Кстати!…. об этом в следующем выпуске )))