Когда в семье появляется деменция, первое, что замечают близкие, — меняется память. Человек забывает недавние события, путает имена, теряет нить разговора. Но чуть позже возникает другой, куда более изматывающий симптом: вечерами пожилой человек становится тревожным, раздражительным, иногда агрессивным, отказывается ложиться спать, ходит по дому, что-то ищет, может обвинять родных в выдуманных обидах. Днём он ещё относительно спокоен, а к сумеркам будто включается другой режим. Для семьи это выглядит как каприз, но на самом деле за этим стоит вполне конкретная нейробиология. И если понимать, что происходит в мозге, становится легче выстроить правильную тактику поведения.
При деменции разрушаются не только зоны памяти и речи. Постепенно страдают структуры, отвечающие за ощущение времени, ориентировку в пространстве и внутренние биологические часы. В норме наш мозг живёт в ритме: днём мы активны, вечером уровень возбуждения снижается, выделяется мелатонин, тело готовится ко сну. Этот ритм задаётся маленьким центром в гипоталамусе — супрахиазматическим ядром. При нейродегенеративных заболеваниях оно теряет часть нейронов и перестаёт чётко управлять суточным циклом. В результате день и ночь в восприятии пациента словно смешиваются. Организм устал, мышцы хотят отдыха, но мозг не даёт команды «пора спать». Человек ощущает внутреннее беспокойство, не может найти себе место, а любая мелочь воспринимается как раздражитель. К этому добавляется снижение выработки мелатонина. У пожилых людей его и так меньше, а при деменции уровень падает ещё сильнее. Получается своеобразный замкнутый круг: плохой сон усиливает повреждение нервных клеток, а они ещё сильнее нарушают ночной отдых. Вечером, когда у здорового человека снижается уровень кортизола и успокаивается нервная система, у пациента с деменцией этого не происходит. Наоборот, может возрастать уровень стрессовых гормонов, усиливаться тревога и двигательное возбуждение.
Вторая важная причина — нарушение восприятия окружающей среды. Днём пространство понятно: светло, видно стены, лица близких, предметы. К вечеру освещение меняется, появляются тени, отражения в окнах, силуэты. Для повреждённого мозга это серьёзная нагрузка. Он может достраивать недостающие детали, создавая иллюзии или даже зрительные галлюцинации. Человек видит в тени незнакомца, в отражении — чужого в доме, слышит несуществующие звуки. Отсюда страх, попытки защищаться, агрессия. Для него это не каприз — это реальное ощущение угрозы.
К вечеру у любого человека снижается запас внимания и самоконтроля. Мы становимся более резкими, хуже справляемся со стрессом. У пациента с деменцией эти компенсаторные механизмы изначально слабее. В течение дня он постоянно собирает себя заново: пытается вспомнить, где находится, что нужно делать, кто рядом. Это требует огромного напряжения. К вечеру ресурс заканчивается, и мозг перестаёт фильтровать эмоции и импульсы. Отсюда внезапные вспышки злости, слёзы, подозрительность, упрёки родным, которые кажутся несправедливыми, но на самом деле отражают внутреннюю растерянность.
Нередко вечерняя агрессия усиливается и соматическими факторами: боль в суставах, переполненный мочевой пузырь, запор, жажда, чувство голода — всё это у человека без деменции легко распознаётся и корректируется. При когнитивных нарушениях пациент не всегда может объяснить, что именно его беспокоит. Дискомфорт накапливается и выражается через раздражение и протест. Иногда причина проста — неудобная одежда, жарко в комнате, слишком громкий телевизор. Но мозг уже не способен спокойно сообщить об этом.
Отдельная история — дезориентация во времени. Человек может считать, что уже утро и пора идти на работу, собираться в школу или встречать гостей. Когда близкие пытаются уложить его спать, он воспринимает это как попытку ограничить свободу. Возникают сопротивление, обиды, агрессия. Для семьи это тяжёлое испытание, потому что логические объяснения не работают: повреждённый мозг не может их удержать.
Все эти механизмы складываются в один типичный вечерний сценарий: нарастающая тревога, двигательная суетливость, отказ от сна, подозрительность, агрессивные высказывания, иногда попытки уйти из дома. Понимание того, что это проявление болезни, а не личного отношения к родным, помогает сохранить эмоциональную дистанцию и не принимать происходящее на свой счёт.
Полностью убрать эти симптомы нельзя, но можно заметно снизить их интенсивность и сделать вечера более спокойными. Первое — выстраивание стабильного режима. Повреждённый мозг лучше функционирует в предсказуемой среде. Подъём, приёмы пищи, прогулки, отдых и укладывание спать должны происходить примерно в одно и то же время каждый день. Это создаёт внешний каркас вместо разрушенных циркадных ритмов. Даже если пациент сопротивляется, мягкая повторяемость постепенно даёт эффект.
Чем больше человек сидит без дела днём, тем выше вероятность ночного бодрствования. Небольшие прогулки, простые домашние дела, перебирание вещей, складывание полотенец, рассматривание фотографий — всё, что вовлекает без перегрузки, помогает естественно утомить нервную систему. Главное — избегать длительного дневного сна. Если он необходим, лучше ограничить его коротким отдыхом после обеда. Днём в комнате должно быть достаточно ярко, лучше с доступом солнечного света. Это помогает мозгу понять, что сейчас день. К вечеру освещение следует сделать приглушённым, но не полумраком: тёмные углы и резкие тени усиливают тревогу. Ночники в коридоре и спальне снижают страх при пробуждениях ночью.
За два-три часа до сна лучше выключать громкий телевизор, избегать эмоциональных разговоров, не включать новости. Экран смартфона или планшета даёт яркий синий свет, который дополнительно сбивает суточный ритм. Гораздо полезнее спокойная музыка, тихий разговор, совместный просмотр старых фотографий, простые ритуалы — чай, плед, знакомое кресло.
Регулярное питание, достаточное питьё, контроль боли, своевременное посещение туалета — это мелочи, которые напрямую уменьшают вечернюю раздражительность. Иногда достаточно устранить банальный запор или подобрать более удобную одежду, чтобы агрессия заметно снизилась.
Спорить с пациентом, доказывать, что он не прав или ему не о чём беспокоиться, чаще всего бесполезно. Лучше признать его эмоцию: «Тебе страшно, я рядом», «Я вижу, что ты волнуешься». Спокойный тон, медленные движения, мягкий контакт иногда работают лучше любых лекарств. Если возникает агрессия, важно в первую очередь обеспечить безопасность — убрать острые предметы, не подходить слишком близко, не пытаться удерживать силой.
Иногда врач может рекомендовать препараты для коррекции сна, тревоги или возбуждения. Это всегда индивидуальный подбор и регулярный контроль, потому что у пожилых людей чувствительность к лекарствам высокая. Самостоятельно назначать что-то категорически нельзя, но бояться обращения к специалисту не стоит: правильно подобранная терапия способна значительно облегчить жизнь всей семье.
Вечерняя агрессия при деменции — одна из главных причин выгорания родственников. Чередование ухода, возможность хотя бы иногда высыпаться, разговор с врачом или психологом, поддержка других членов семьи — это не роскошь, а необходимость. Потому что спокойствие рядом с пациентом во многом начинается с внутреннего состояния того, кто о нём заботится. Деменция меняет человека, но понимание механизмов её проявлений позволяет перестать видеть в вечерней агрессии плохой характер и начать видеть болезнь. А значит — выстраивать среду, в которой и пациенту, и семье становится чуть легче проживать каждый новый день.
Автор статьи:
здравоохранитель, Аркадий Штык
Журнал "Medpedia" — военные медики
Иногда достаточно одного маленького действия, чтобы мозг сказал вам: «мне нравится». Если вы дочитали — вы знаете, что делать 🙂