Что именно назначают, зачем и как контролируют
Обзор научной публикации. Автор обзора: Р. Н. Комаров
В последние годы фокус кардиологии заметно сместился в сторону интервенционных методов — катетерной абляции (прижигания очагов аритмии), имплантируемых устройств и других процедур. Однако противоаритмические препараты (ПАП, или antiarrhythmic drugs, AAD) по-прежнему остаются «каркасом» контроля ритма.Ниже - структурированный разбор «10 ключевых сообщений» из обзорной публикации в European Heart Journal о практическом компендии EHRA (European Heart Rhythm Association) по противоаритмическим препаратам.
Какой препарат для чего, кому нельзя, какие риски реально значимы и что нужно контролировать.
Препараты, которые «тормозят узлы» и снижают частоту
Эта группа нужна, когда цель - синусовый узел (главный водитель ритма) и/или атриовентрикулярный узел (АВ-узел) (узел-переключатель между предсердиями и желудочками). В обзоре как предпочтительные перечислены: β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК), дигоксин, ивабрадин.
β-блокаторы (метопролол/бисопролол и др.)
Что делают: уменьшают влияние адреналина на сердце → урежают пульс, снижают «переразгон» ритма при стрессе/нагрузке.
Важно: это чаще «база» для контроля частоты, но дозы подбираются индивидуально, особенно при низком давлении/пульсе.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) (обычно имеют в виду верапамил/дилтиазем)
Что делают: тоже урежают проведение через АВ-узел.
Кому нельзя/где осторожно: при систолической дисфункции (сниженной насосной функции) и при некоторых структурных поражениях сердца их часто избегают; в обзоре отдельно сказано избегать БКК при систолической дисфункции/рубце желудочка.
Дигоксин
Что делает: помогает контролировать частоту, особенно в покое; требует аккуратности из-за узкого «терапевтического коридора».
Критично: лекарственные взаимодействия и риск токсичности — в обзоре прямо отмечено, что взаимодействия с дигоксином важно учитывать, а комбинации с некоторыми препаратами нежелательны.
Самая “жёсткая” пара, которую EHRA выделяет отдельно
Дронедарон + дигоксин — лучше избегать.
EHRA прямо пишет, что повышение концентрации дигоксина связано с взаимодействием через P-gp и рекомендует избегать дронедарона у пациентов, принимающих дигоксин.
В инструкции дигоксина дронедарон также перечислен среди препаратов, которые могут усиливать эффекты дигоксина (то есть повышать риск токсичности).
Дальше — практический «чек-лист»
Препараты, которые повышают уровень дигоксина в крови и риск токсичности
Ключевой механизм: дигоксин — субстрат P-гликопротеина (P-gp). Ингибиторы P-gp могут повышать концентрацию дигоксина, снижая его выведение и/или увеличивая всасывание.
В инструкции (SmPC) прямо перечислены наиболее частые/значимые примеры, требующие осторожности и мониторинга уровня дигоксина:
-амиодарон, хинидин, пропафенон, флекаинид;
- макролидные антибиотики (например, эритромицин, кларитромицин);
-азольные противогрибковые (итраконазол, позаконазол, изавуконазол);
- спиронолактон;
- циклоспорин;
- ритонавир/схемы с ритонавиром;
- дронедарон;
- ранолазин;
и ряд других (в инструкции список длинный).
Если на фоне добавления любого из этих препаратов появляются новые симптомы (необычная слабость, выраженная тошнота, “странные” перебои, резкая брадикардия), это повод быстро связаться с врачом и обсудить контроль ЭКГ/уровня дигоксина — но не повод отменять всё самостоятельно.
Препараты, которые усиливают замедление пульса и АВ-проводимости
Даже без повышения уровня дигоксина возможен «суммарный» эффект: сердце начинает проводить импульсы медленнее.
В инструкции сказано, что дигоксин вместе с β-блокаторами может увеличивать время АВ-проведения (то есть сильнее “тормозить” проведение импульса).
И отдельно отмечено, что верапамил и дилтиазем (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов) угнетают синусовый и АВ-узел и могут влиять на уровень дигоксина.
“Калийная ловушка”: препараты, которые создают дефицит калия и делают дигоксин опаснее
Дигоксин становится токсичнее при гипокалиемии (низком калии) и дефиците внутриклеточного калия.
В SmPC прямо указаны группы, повышающие чувствительность к дигоксину:
-диуретики (в т.ч. петлевые и тиазидные),
-кортикостероиды,
-карбеноксолон,
- соли лития
Отдельно отмечено: кальций внутривенно, введённый быстро, может провоцировать серьёзные аритмии у «дигитализированных» пациентов..
Препараты, которые снижают эффект дигоксина (падает всасывание или ускоряется выведение)
Это важная, но часто забываемая часть: дигоксин может «перестать работать как раньше», и пациент думает, что «сердце ухудшилось», хотя причина -взаимодействие.
В инструкции перечислены варианты, которые могут снижать эффект дигоксина:
-антациды, некоторые объёмные слабительные, каолин-пектин;
- холестирамин;
-рифампицин;
- фенитоин;
- зверобой (Hypericum perforatum);
-метоклопрамид, сульфасалазин, неомицин и др.;
-“высоковолокнистая/энтеральная поддержка” тоже может снижать всасывание.
Ещё пара “подводных камней”
-ИПП (омепразол и др.) могут повышать уровни дигоксина (через влияние на выведение/метаболизм в ЖКТ).
- Взаимодействий много, поэтому базовая рекомендация инструкции очень простая: если добавляется сопутствующая терапия и есть сомнения — контролировать концентрацию дигоксина.
Ивабрадин
Что делает: снижает частоту за счёт влияния на «funny current» (If) в синусовом узле; используется в определённых клинических ситуациях (решает врач).
Ключевой смысл для пациента: это не «антиаритмик на все случаи», а препарат с точной точкой приложения - синусовый узел.
В первой части мы разобрали препараты, которые «работают на узлах» - то есть помогают взять под контроль частоту ритма, замедляя проведение через АВ-узел и снижая перегрузку сердца частыми сокращениями. Но это лишь половина картины. В следующей части я разберу лекарства, которые уже не просто урежают пульс, а влияют на сам механизм аритмии и помогают удерживать правильный ритм (антиаритмики классов I и III), а также подробно объясню, кому они подходят, кому противопоказаны и какие лекарственные сочетания действительно опасны