Бариатрическая хирургия и GLP-1 агонисты: что известно о механизмах и эффективности
Долгое время, бариатрическую хирургию воспринимали как механическое уменьшение объёма желудка.
Не только я так думала.
Логика казалась простой: маленький желудок — меньше еды — снижение веса. Однако исследования последних двадцати лет показали, что механизм значительно сложнее, а ключевую роль играют гормональные изменения.
Грелин и рукавная резекция
Грелин — пептидный гормон, стимулирующий аппетит. Основная часть грелин-продуцирующих клеток расположена в дне желудка. При рукавной резекции (sleeve gastrectomy) эта зона удаляется, что приводит к снижению уровня грелина на 50-70% в первые месяцы после операции.
Пациенты часто описывают это как снижение навязчивых мыслей о еде и уменьшение эмоционального голода. Однако следует учитывать: у части пациентов уровень грелина частично восстанавливается через несколько лет, что может способствовать рецидиву набора веса.
Шунтирование и инкретиновый эффект
При желудочном шунтировании по Roux-en-Y механизм иной. Пища минует большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку, быстрее достигая подвздошной кишки, где расположены L-клетки. Эти клетки вырабатывают GLP-1 (глюкагоноподобный пептид-1) и PYY (пептид YY) — гормоны, подавляющие аппетит и усиливающие чувство насыщения.
После шунтирования постпрандиальный* выброс GLP-1 значительно увеличивается. Это объясняет, почему операция эффективна для снижения веса и улучшения гликемического контроля у пациентов с диабетом 2 типа — иногда ремиссия диабета наступает ещё до существенной потери веса.
Медикаментозная терапия: семаглутид и тирзепатид
Параллельно развивается медикаментозное направление. Семаглутид (агонист рецепторов GLP-1) и тирзепатид (двойной агонист GLP-1 и GIP) имитируют действие инкретинов, снижая аппетит и замедляя опорожнение желудка.
По данным клинических исследований:
Бариатрическая хирургия: снижение массы тела на 20-30% от исходной, эффект сохраняется у большинства пациентов в течение 5-10 лет
Тирзепатид (максимальные дозы): снижение на 15-22% в исследованиях продолжительностью до 72 недель
Семаглутид 2,4 мг: снижение на 12-17%
Важное отличие: хирургическое вмешательство — однократное, тогда как медикаментозная терапия требует постоянного применения. При отмене препаратов вес, как правило, возвращается.
О чем чаще молчат:
Хирургия:
Риск дефицита витаминов B12, D, железа, кальция — требуется пожизненный приём добавок
Демпинг-синдром (слабость, потливость, тахикардия после еды) — у 10-30% пациентов после шунтирования
Операционные риски, включая несостоятельность анастомоза*
Необходимость изменения пищевого поведения — операция не работает без этого
Медикаменты:
Тошнота, рвота, диарея — особенно в начале терапии
Повышенный риск панкреатита и заболеваний желчного пузыря
Высокая стоимость при длительном применении
Возврат веса после отмены
Кому что подходит
Выбор между хирургией и медикаментами зависит от множества факторов: индекса массы тела, сопутствующих заболеваний, предыдущих попыток снижения веса, готовности к пожизненным изменениям образа жизни.
Современные клинические рекомендации предлагают:
При ИМТ ≥40 (или ≥35 с коморбидностью) — рассмотреть хирургическое лечение
При ИМТ 30-40 без эффекта от диетотерапии — медикаментозная терапия как первая линия
Комбинированный подход — препараты после операции при недостаточном эффекте или рецидиве
Резекция желудка — это не просто уменьшение объёма. Это вмешательство в гормональную регуляцию аппетита. Понимание этого меняет отношение к бариатрической хирургии: из «крайней меры для безвольных» она превращается в патогенетически (с точки зрения механизмов развития болезни) обоснованный метод лечения.
Но и переоценивать не стоит. Любой метод работает в комплексе с изменением питания и физической активности. Без этого ни скальпель, ни инъекция не дадут устойчивого результата.
#midjourney #rusolga