Роговица необычайно прочна и эластична; она способна к самовосстановлению и даже может пережить жизнь своего первоначального владельца. Однако травмы, заболевания или дегенерация роговицы могут привести к ее фиброзу, образованию рубцов, помутнению или структурным повреждениям, что потенциально может привести к ухудшению зрения, а в некоторых случаях и к необратимому. Слепота, связанная с помутнениями роговицы уступает только катаракте, и является весомой причиной потери зрения во всем мире, ежегодно приводя к 2 миллионам новых случаев односторонней слепоты.
Дмитрий Дементьев врач-офтальмолог, офтальмохирург
По оценкам, около 3% всех обращений в отделения неотложной помощи связаны с травмами глаза, причём большинство случаев связаны с повреждением роговицы. К сожалению, подавляющее большинство этих случаев можно было предотвратить. Большинство повреждений роговицы можно разделить на травматические (ссадина, инородные тела) и связанные с воздействием окружающей среды (химические, термические или радиационные ожоги). Заболеваемость, вызванная травмами роговицы, весьма разнообразна: от незначительных повреждений до опасных для зрения с пожизненными последствиями.
Чаще всего, при незначительной травме роговицы, вызванной ссадинами или инородными телами, подход включает в себя купирование симптомов с помощью анальгезии, удаление инородного тела и лечение местными нестероидными противовоспалительными препаратами или местными антибиотиками. При серьёзной травме или повреждении требуются агрессивные меры, а самым крайним вариантом является трансплантация роговицы.
Трансплантация роговицы, может быть приемлемым вариантом для людей, получивших необратимое повреждение роговицы из-за заболевания или травмы.
В настоящее время более 10 миллионов человек во всем мире страдают от «роговичной» слепоты. К сожалению, спрос на трансплантацию роговицы значительно превышает количество доступных донорских роговиц. Тем не менее, были достигнуты успехи в снижении частоты отторжения трансплантата и улучшении понимания процедуры и процесса заживления ран, что привело к более высоким показателям успешности трансплантации роговицы, чем когда-либо прежде.
В исследовании 2016 года, посвященном оценке состояния трансплантации роговицы и глазных банков, установило, что на каждую донорскую роговицу приходится 70 ожидающих операции пациентов. Также было установлено, что 53% населения мира не имеют доступа к трансплантации роговицы. Авторы отметили необходимость постоянных усилий по увеличению количества операций на роговице во всех странах.
.Эволюция трансплантации роговицы
Знаете ли вы, что история трансплантации роговицы насчитывает почти 120 лет? Первая пересадка роговицы была проведена доктором Эдуардом Цирмом в 1905 году пациенту, пострадавшему от щелочного химического воздействия. В последующие десятилетия хирургические техники, шовные материалы, антибиотики, хранение стероидов и тканей, а также методы подготовки претерпели изменения.
Сегодня хирурги, занимающиеся кератопластикой (пересадка роговицы), отошли от эпохи ее трансплантации на всю толщину, и теперь проводятся более индивидуализированные процедуры, ориентированные на заболевание. Сегодня хирурги определяют, находится ли дефект в эндотелиальном слое, требующем эндотелиальной кератопластики, или требуются процедуры на среднем слое, такие как передняя послойная кератопластика.
Эндотелиальная кератопластика представляет собой значительный шаг вперёд в трансплантации роговицы, позволяя целенаправленно замещать поражённый эндотелий роговицы. Существует несколько методов эндотелиальной кератопластики, отличающихся способом удаления эндотелия реципиента и подготовкой донорской ткани. К ним относятся эндотелиальная кератопластика с использованием десцеметовой мембраны (DMEK), эндотелиальная кератопластика с использованием десцеметовой мембраны (DSEK), автоматизированная эндотелиальная кератопластика с использованием десцеметовой мембраны (DSAEK) и автоматизированная эндотелиальная кератопластика с использованием десцеметовой мембраны (DMAEK).
Хорошо известно, что жизнеспособность эндотелиальных клеток роговицы является основным фактором, определяющим приживаемость трансплантата. В настоящее время у хирургов нет возможности независимо оценить состояние эндотелия перед пересадкой, поэтому одним из направлений исследований селективной кератопластики является тестирование метода, который мог бы повысить стандартизацию результатов кератопластики, улучшить выживаемость трансплантатов. Исследования проводятся в глазных банках роговицы откуда готовый материал после тщательной проверки доставляется хирургическим бригадам для проведения трансплантации.
Глазными банками применяются протоколы исследования определения жизнеспособности материала, с целью валидации предоперационного метода оценки состояния тканей роговицы. Этот метод позволяет хирургам определить состояние тканей, пригодных для трансплантации, и выбрать оптимальный хирургический метод проведения операции каждому конкретному пациенту.
Роль глазных банков сегодня также сосредоточены на подготовке материала для проведения DMEK. Учитывая сложность этой процедуры крайне важно проведение обучения хирургов. Распространение знаний о хирургической технике, требующей быстрого обучения, имеет первостепенное значение и глазные банки берут на себя обучающую роль в освоение таких техник, что часто требует многих лет практики и наставничества. Обмен опытом ускоряет процесс обучения и снижает риск ошибок и осложнений. Более того, он способствует стандартизации и обеспечивает последовательное применение передового опыта.
Заболевания роговицы, угрожающие зрению
Дистрофия Фукса и кератоконус относятся к числу основных заболеваний роговицы, которые могут потребовать трансплантации.
Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса — прогрессирующее наследственное заболевание, характеризующееся дисфункцией эндотелия роговицы. Её можно классифицировать по времени начала: ранние случаи проявляются в раннем детстве и прогрессируют до 30 лет, а поздние — обычно в 40–50 лет.
При дистрофии Фукса эндотелий роговицы не способен должным образом регулировать абсорбцию жидкости, что приводит к отёку стромы, который, в свою очередь, вызывает затуманивание или помутнение зрения. Кроме того, наблюдается прогрессирующая потеря эндотелия, способствующая увеличению толщины стромы и десцеметовой мембраны. Это усугубляет отёк стромы и эпителия и в тяжёлых случаях может привести к развитию эпителиальных булл.
Пациенты с дистрофией Фукса часто испытывают периодическую нечеткость зрения в течение дня, особенно по утрам. Одним из наиболее характерных клинических признаков является образование разрастаний, известных как «капли», на десцеметовой оболочке.
Другое заболевание роговицы- кератоконус — это разрушительное, медленно прогрессирующее, не воспалительное заболевание роговицы, которое поражает структуру и организацию коллагена роговицы.
Особенности появления кератоконуса до конца не изучены, но известно, что он обычно проявляется в раннем половом созревании и может прогрессировать до третьего или четвёртого десятилетия жизни. Кератоконус обычно двусторонний, но прогрессирование может быть асимметричным, часто передается по наследству. Считается, что глазные аллергии и привычка тереть глаза чаще встречаются при кератоконусе.
Осведомлённость — ключ к своевременной диагностике кератоконуса. Очень важно уделять первостепенное внимание осведомлённости и логистике диагностики кератоконуса, поскольку не у всех пациентов проявляются классические признаки этого заболевания
Как пример, если у молодого пациента наблюдается миопический астигматизм и в последние годы он часто менял оптическую силу линз, и его зрение не может достичь 100% с коррекцией, обязательно следует рассмотреть возможность скрининга на кератоконус
После постановки диагноза кератоконус лечение будет зависеть от степени прогрессирования и тяжести заболевания. Поэтому первым этапом лечения является определение того, прогрессирует ли заболевание или нет.
Учитывая прогрессирующий характер заболевания, после подтверждения диагноза крайне важно мотивировать пациентов с кератоконусом к установлению долгосрочных отношений со специалистом по роговице.
Факторы, которые позволяют выявить прогрессирование кератоконуса: изменение оптической силы роговицы, её неравномерность, меняющийся астигматизм, уменьшение ее толщины, снижение максимально корригированной остроты зрения играют роль в понимании течения заболевания.
Стратегии для случаев высокого и низкого риска
Если у пациента высокий риск прогрессирования, рекомендуется определённый курс лечения: вначале проведение процедуры «кросслинкинга коллагена (CXL)». Исследования показывают, что CXL останавливает прогрессирование в 90% случаев. Однако CXL имеет ограничения в запущенных случаях и также неэффективен при оводнении роговицы или наличии на ней рубцов
CXL включает местное воздействие ультрафиолетового света, который укрепляет связи между коллагеновыми волокнами роговицы, повышая ее прочность.
В случаях низкого риска прогрессирования, когда у пациента хорошее зрение в очках или контактных линзах, вмешательства не требуется, но рекомендуется динамическое наблюдение. Склеральные контактные линзы часто являются предпочтительным выбором для зрительной реабилитации у пациентов с кератоконусом.
Кросслинкинг (CXL) только останавливает прогрессирование заболевания. Склеральные контактные линзы — это первый выбор для зрительной реабилитации после кросслинкинга или пациентов с низким риском прогрессирования.
Современные подходы к лечению кератоконуса
У пациентов без документированного прогрессирования кератоконуса и со значительными аберрациями высшего порядка, которые не корригируются контактными линзами возможно проведение одновременной лазерной коррекции зрения (ФРК) с кросслинкингом под контролем топографии роговицы
Имплантация факичной торической интраокулярной линзы (ICL). Эта методика позволяет достижения максимально корригированного зрения.
Имплантация роговичных сегментов— один из вариантов лечения, который следует рассмотреть, если толщина роговицы составляет 450 микрон в центральной зоне 6 мм
В случаях очень тонкой роговицы, гидропса или постгидропсовых рубцов рекомендуется плановая трансплантация роговицы.
Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) является предпочтительным вариантом лечения кератоконуса, хотя сквозная кератопластика остаётся вариантом в зависимости от состояния роговицы. Во многих случаях кератопластика может вызывать непредсказуемый астигматизм, что может потребовать в дальнейшем дополнительной коррекции.
Раньше варианты лечения кератоконуса были ограничены и часто приводили к неудовлетворительным результатам. Сегодня ситуация изменилась: Ранняя диагностика и лечение — ключ к сохранению зрения и повышению качества жизни людей с кератоконусом.
Взгляд в будущее
Продолжающиеся исследования направлены на достижение значительных успехов в лечении заболеваний роговицы, уделяя особое внимание снижению зависимости от донорской ткани роговицы и поиску способов максимального повышения её эффективности. Недавние исследования, посвященные использованию культивированных эндотелиальных клеток в качестве альтернативы использованию собственной ткани роговицы, показали многообещающие результаты. Кроме того, в рамках недавней программы изучается нехирургическая магнитная доставка эндотелиальных клеток роговицы как потенциальный подход к лечению отёка роговицы.
Несмотря на значительные достижения в понимании и лечении заболеваний и травм роговицы, она остаётся хрупкой. По-прежнему ощущается нехватка роговиц для тех, кому необходима её трансплантация.