ЧСТЬ 2.
ЭТАПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ.
РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
(6 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ).
Существует два подхода к реабилитации в этот период. На протяжении многих лет используется консервативный способ с иммобилизацией конечности в гипсовой лонгете без нагрузки весом тела. Сразу после операции накладывается передняя гипсовая лонгета от средней трети бедра до
пальцев стопы, которая выводится в положение максимального сгибания,
а коленный сустав в среднефизиологическое положение, чтобы уменьшить
натяжение сшитого АС.
Задачами лечения и реабилитации являются:
редуцирование воспалительной реакции (отёка, боли); противодействие гиподинамии, поддержание общей работоспособности спортсмена; стимуляция мышц бедра и голени с целью реваскуляризации сухожилия.
Первая задача решается путем создания покоя для оперированной конечности.
Впервые 1-2 дня назначается строгий постельный режим, нога – в слегка приподнятом положении, а зона операции в течение первых суток для борьбы с отёком постоянно охлаждается криоманжетой.
С 3-го дня спортсмену разрешается ходьба с костылями, без опоры на ногу. Назначается УВЧ и магнитотерапия через гипсовую повязку в течение первых 5-7 дней после
операции.
Для поддержания общей работоспособности спортсмен в палате выполняет общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела 1-2 раза в день сначала по 15-20, через несколько дней по 30 минут.
Через 2-3 дня после операции, когда состояние пациента улучшается, упражнения выполняются с использованием отягощений и сопротивлений (гантелей весом до 3-5 кг, резинового или пружинного амортизатора и других спортивных снарядов).
Для стимуляции мышц бедра и разгибателей стопы спортсмен выполняет изометрические их напряжения, каждое длительностью до 5-6 секунд, 5-7 раз в день по 2-3 мин. Через 2 недели после операции добавляются изометрические напряжения ТМГ с минимальным усилием во избежание
прорезания швов..
Через 3 недели гипсовая лонгета обрезается хирургом до верхней трети голени, освобождается коленный сустав, и гипсовая повязка превращается в гипсовый «сапожок», который сохраняется еще три недели.
Таким образом, общий срок иммобилизации составляет 6 недель, что вполне достаточно для формирования рубца, скрепляющего концы разорванного АС.
С этого момента расширяется двигательный режим, спортсмены дополнительно выполняют динамические упражнения для тренировки силовой выносливости мышц бедра с использованием тренажеров:
сгибание и разгибание голени, упражнения на велоэргометре и другие.
При разгибании голени тренируется четырёхглавая мышца бедра, а при сгибании голени – двухглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы бедра, а также проксимальная часть ТМГ, что способствует нормализации кровообращения и трофики АС.
В последние годы усовершенствованы методы операций закрытого типа.
В сочетании с инновационными программами реабилитации, в которых
особую роль играет использование функционального брейса (ФБ) для голеностопного сустава, они дают хорошие результаты. ФБ позволяет осуществлять безопасный режим движений: направленное, дозированное сгибание стопы при ограничении её разгибания.
Таким образом исключается расхождение швов и/или удлинение АС.
После операции брейс фиксируется
в 20° подошвенного сгибания для уменьшения натяжения АС.
Уже через 2 недели ФБ выставляется в нейтральное положение и начинают легкие движения стопы с дорсифлексией до нейтрального положения. Активная подошвенная и тыльная флексия стопы (до 20° подошвенного сгибания) осуществляется в исходном положении сидя или лёжа. Частичная нагрузка весом тела
(по переносимости) возможна уже через 2 недели, а полная – к 6 неделям после операции.
В остальном реабилитационные мероприятия осуществляются
аналогично консервативному способу.
ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ( ОТ 1,5 ДО 2 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ).
К времени прекращения иммобилизации формируется послеоперационный рубец, обладающий ещё невысокой прочностью и эластичностью и имеется тендомиогенная, сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, связанная с тем, что сшивание АС хирургом выполняется
обязательно с его натяжением и с некоторым укорочением.
При длительной, до 1,5 месяцев, иммобилизации развиваются атрофия и снижение эластичности ТМГ.
Нарушается походка, так как в фазе заднего толчка разгибание стопы недостаточно для нормальной ходьбы.
В меньшей степени страдает плантарная флексия, которая восстанавливается уже через 1-2 недели. Кроме того, при травме погибает большое количество сухожильных механорецепторов (телец Гольджи и Паччини), что порождает дефицит проприоцепции.
Это является фактором риска рецидивных повреждений.
Задачами реабилитации являются: восстановление двигательной функ-
ции голеностопного сустава (с акцентом на дорсифлексию), нормальной по-
ходки, сенсомоторного управления и общей выносливости спортсмена.
Главными средствами физической реабилитации являются физические
упражнения в зале ЛФК, бассейне, а также тренировка в ходьбе, а вспомогательными – лазеротерапия, массаж и электростимуляция ТМГ, ускоряющие ремодулирование АС и повышение сократительной способности мышц.
Перед началом тренировки в ходьбе, кинезо- и гидрокинезотерапии необходимо предупредить спортсмена о необходимости точно выполнять все назначения врача-реабилитолога, чтобы предупредить возможные осложнения, вплоть до рецидивного разрыва АС.
Требуется также тщательный контроль инструктора ЛФК за выполнением назначенных врачом упражне-
ний.
ТРЕНИРОВКА В ХОДЬБЕ.
Тренировка в ходьбе – это важная составная часть постиммобилизационного периода реабилитации спортсмена, способствующая восстановлению двигательной функции голеностопного сустава и тренировки силовой выносливости мышц стопы и голени.
Большинство рецидивных разрывов АС происходит именно в первые дни
после прекращения иммобилизации, непосредственно во время ходьбы, поэтому требуется самый пристальный контроль со стороны врача-реабилитолога и инструктора ЛФК и полная концентрация внимания пациента во время упражнения. Специальное исследование с помощью электромиографии выявило, что нагрузка на АС при ходьбе зависит от степени плантарной флексии стопы.
Так, подъем пятки на один дюйм (2,5 см) с помощью подпяточника или набойки каблука минимизирует нагрузку на послеоперационный шов и делает ходьбу более безопасной.
Поэтому с первых дней после прекраще-
ния иммобилизации спортсмену рекомендуется ходьба в обуви с каблуками
высотой до 4-5 см (за счёт набоек).
Если спортсмен чувствует себя неуверенно, в первые 1-2 дня допустима ходьба с костылями.
Перед началом тренировки пациента необходимо обучить правильной технике ходьбы.
Трасса должна быть безопасной – ровной и не скользкой, обязателен зрительный
контроль за постановкой стопы: недопустима ротация переднего отдела сто-
пы кнаружи – ось стоп должна быть строго параллельна оси движения.
Длина шагов должна быть одинаковой для каждой ноги и обеспечивать плавный
перекат от пятки к первому пальцу стопы, темп медленный.
Тренироваться зимой, во время гололёда, недопустимо. В фазе «заднего толчка» спортсмен должен чувствовать легкое натяжение в зоне операции. Длительность ходьбы постепенно увеличивается от 10 до 45 минут.
По мере восстановления эластичности ТМГ увеличивается длина шага.
Темп также должен постепенно увеличиваться от медленного (60 шагов в минуту) до среднего (70-80 шагов в минуту). При возникновении осложнений (потёртости, покраснения в зоне операции, отёке, болях) в зависимости от их выраженности дозировка немедленно уменьшается, либо ходьба временно отменяется.
При увеличении дорсифлексии стопы высота каблуков уменьшается.
Обычно уже через 10-15 дней спортсмен уже может ходить в кроссовках, используя подпяточники, а позднее уже без них, при средней длине шагов.
В зимнее время года для профилактики травм тренировка в ходьбе может выполняться в облегчённом брейсе, вставляемом в кроссовки.
В зале ЛФК все упражнения в этом периоде выполняются в первые 7-10 дней только в облегчённых исходных положениях (и.п.) лежа и сидя для улучшения микроциркуляции в зоне операции, снижения нагрузок на АС и профилактики травм.
Длительность реабилитационной тренировки спортсменов – до 1,5 часов.
Во вводной части выполняются общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела без снарядов, со снарядами (гантели, амортизаторы и тренажеры). В основной части выполняются следующие
специальные упражнения в порядке их усложнения:
1. Облегченные, без выраженных усилий упражнения для пальцев (сгибание и разгибание) и голеностопного сустава с максимальной амплитудой (сгибание, разгибание, супинация, пронация, отведение и приведение, вращение); дозировка – до 5 минут.
При значительном отека стопы и голени для облегчения лимфо- и кровообращения рекомендуется выполнять упражнения для голеностопного и коленного суставов с приподнятой ногой, например при опоре на скамейку или фитбол.
2. Сгибание 1-го пальца, растягивая резиновый амортизатор – 1-2 минуты;
3. Сгибание 2-5 пальцев, растягивая резиновый амортизатор – 1-2 минуты;
4. Упражнения с лёгким растяжением ТМГ:
- прокатывание стопой мяча – 3-5 минут;
- самомассаж стопы на валике;
- дозировка 2-3 мин. (до ощущения “горячей подошвы”);
6. Упражнения с целью тренировки силовой выносливости мышц стопы и голени:
- попеременное выполнение сгибания, разгибания стопы с сопротивлением, растягивая амортизатор малой мощности. Амплитуда средняя, усилия постепенно увеличиваются за счёт подбора все
более и более мощного амортизатора; упражнение выполняется до утомления, для каждой мышечной группы с паузами для отдыха, до 3-5 раз за одну реабилитационную тренировку;
- упражнения для тренировки плантарных мышц на мини-тренажёре;
- вращение педалей велоэргометра выполняется в первые 1-2 занятия
при опоре на педаль пяткой и средним отделом стопы, в дальнейшем
– её передним отделом; мощность постепенно увеличивается от 50 до
150 Вт в зависимости от пола, возраста и спортивной квалификации;
длительность – 10-20 минут.
Упражнение не только тренирует мышцы
голени и бедра, но является также аэробной тренировкой, необходимой для поддержания общей работоспособности спортсмена.
- в и.п. сидя на стуле, на бедре – отягощение до 5-10 кг (диск от штанги), которое спортсмен придерживает руками.
Подъём на пальцы стопы.
Упражнение тренирует силовую выносливость преимущественно камбаловидной мышцы.
Отягощение постепенно увеличивается до
10-15 кг. Дозировка – до утомления.
7. Упражнение на растяжение ТМГ:
• первые упражнения в и.п. стоя для обеспечения безопасности рекомендуется выполнять в облегчённом брейсе на протяжении 1-2 недель;
- и.п. стоя на расстоянии 1-1,5 м. от стены, в упоре кистями, колени полностью выпрямлены: ходьба на месте, не отрывая пальцы от пола – 1-2 мин.
- по мере восстановления дорсифлексии стопы упражнение может выполняться в положении низкого старта;
8. Ходьба по дорожке (под углом 5-100) механического тредбана с постепенным увеличением длины шагов способствует дозированному растяжению ТМГ и АС – 3-5 минут;
9. Упражнения с целью восстановления проприоцепции выполняются в и.п.
сидя на фитболе:
- шагательные движения.
- то же упражнение выполняется с вращением головы и закрыванием глаз
на 2-3 секунды.
При этом значительно активизируется не только механорецепторы, но также вестибулярный и зрительный анализаторы.
- Спортсмены игровых видов выполняют упражнения с мячом: отбивание футбольного мяча ногой, а также броски баскетбольного мяча, передачи волейбольного мяча.
Упражнения в бассейне в этом периоде имеют особое значение: благодаря
физическим свойствам воды они позволяют быстро восстановить нормальную походку, увеличить дорсифлексию стопы и начать тренировку ТМГ.
При этом они безопасны, т.к. падение в бассейне невозможно по определению. Температура воды в бассейне +32-34°
С способствует расслаблению ТМГ.
При медленных движениях вода оказывает выталкивающий эффект и является фактором, облегчающим выполнение упражнений.
Благодаря этому имеется возможность
выполнять в бассейне упражнения, в этот период еще не доступные в зале ЛФК.
При быстрых же движениях, особенно с использованием ластов или “бабочки”
для стопы, водная среда оказывает выраженный тормозящий эффект и
содействует тренировки силовых возможностей в изокинетическом режиме.
Упражнения перечислены в порядке усложнения:
1. Ходьба обычная с постепенным увеличением длины шагов – 5 минут;
2. Ходьба усложненная (попеременно – спиной вперед; «на прямых ногах»;
скрестными и приставными шагами; с подниманием на пальцы стопы на
каждом шаге; с высоким подниманием бедер; с захлёстом голени назад и др.) – 5-7 минут;
3. И.п. стоя в 1 метре от поручня:
динамический стречинг ТМГ.
Техника выполнения следующая:
- спортсмен выполняет ходьбу на месте, не отрывая пальцы от пола и выполняя дорсифлексию стопы – 2-3 минуты;
- поднимание на пальцы обеих стоп – 2-3 минуты;
- ходьба на пальцах стоп на месте и по периметру бассейна – 3-5 минут;
- подъём на степ и сход спиной вперед – 3-5 минут;
- перешагивание через степ 2-3 минуты;
- подъём на пальцы стопы (на одной ноге) – 1-2 мин.;
- упражнения с сопротивлением при использовании ласта «бабочка».
4. Медленное плавание преимущественно брассом, т.к. в этом стиле особенно активно работают стопы спортсмена – 5-10 минут; к концу периода медленное плавание выполняется с ластами.
Общая длительность упражнений в бассейне составляет 30-40 минут.
ПЕРИОД ТРЕНИРОВКИ СИЛОВОЙ ВЫНОСЛИАО ТИ МЫШЦ СТОПЫ И ГОЛЕНИ ( ОТ 2 - ГО ДО 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ).
В этом периоде активно происходит функционально-морфологическая
перестройка АС, и оно постепенно приобретает всё более значительную
прочность.
Задачами физической реабилитации являются: полное восстановления
двигательной функции голеностопного сустава (особенно важно восстановить полную дорсифлексию); тренировка силовой выносливости мышц стопы и голени, в первую очередь ТМГ; восстановление опоры на пальцы стопы, совершенствование сенсомоторного управления и общей работоспособности спортсмена.
Главным средством физической реабилитация на данном ее периоде попрежнему является кинезотерапия, вспомогательными средствами – массаж и электростимуляция мышц голени и бедра, а также биомеханическая стимуляция (БМС).
Электростимуляция проводится по 10 минут, до выраженного сокращения ТМГ, повторными курсами по 10-12 процедур, с перерывами в течение 5-7 дней, выполняется на протяжение всего периода реабилитации.
