Когда мир становится сценой, а ты — главным героем без текста.
Коллеги, пациенты, читатели, здравствуйте!
С вами снова я, Азат Асадуллин, профессор, доктор медицинских наук, практикующий врач-психиатр и нарколог. Сегодняшний «Субботний клинический разбор» посвящен состоянию, которое многие путают со скромностью или особенностью характера. Мы поговорим о социальном тревожном расстройстве (САР). И мы поговорим не про «стеснительность». А про настоящий паралич воли и тела в ситуациях, где другие просто живут: выступление, обед в кафе, разговор с незнакомцем, даже просто вход в полный аудиторию зал.
Как всегда, мой самый важный посыл: это – не руководство к действию, а просвещение и дестигматизация. Я хочу, чтобы вы увидели за «странным поведением» реальный биологический сбой, мучительную тревогу, которая физиологически блокирует человека. Лечение, особенно с привлечением фармакотерапии, может назначить ТОЛЬКО врач-психиатр после тщательной очной диагностики. История, которую мы разберем, – частный случай, штучная работа нашей команды.
Мв с коллегами основали и воплотили идею «Мастерской психотерапии» — это сообщество, где очно и онлайн работают рука об руку врачи-психиатры и клинические психологи, психотерапевты весьма таки отличного класса. Многие у нас со студенческой скамьи, еще с кружка по психиатрии. Наша философия проста: в основе любого решения должна лежать доказательная медицина — то, что проверено исследованиями и имеет научное обоснование. Мы не играем в шаманизм, мы чиним сломанные, но очень сложные биологические и психологические механизмы, используя все современные инструменты: от точной фармакологии до глубинной психотерапии.
Итак, сегодня на нашем виртуальном приеме – «Алексей», 17 лет. Узник школьной раздевалки.
Пациент: «Алексей», 17 лет. Спортсмен в ловушке.
Он внешне – крепкий парень, спортсмен. Но на первой встрече он сидел, ссутулившись, голова опущена, взгляд буквально впивался в узор на ковре. Его мать, умная и отчаявшаяся женщина, описала картину: несколько месяцев назад, после неудачного выступления на школьных соревнованиях (сорвался с планки на самом начале, а все засмеялись), Алексей начал меняться.
- Физический бунт: Перед любым социальным действием – тремор рук, тошнота, ощущение «комка» в горле, учащенное сердцебиение. Его тело кричало «НЕТ!», когда разум пытался заставить его действовать.
- Катастрофическое прогнозирование: «Я обязательно опозорюсь», «Все увидят, как я трясусь», «Подумают, что я псих».
- Тактика выжженной земли: Сначала отказался от любых выступлений. Потом – от ответов у доски. Затем – от посещения столовой в час пик. В итоге, он буквально вычислял маршруты по школе, чтобы не пересекаться с толпой. Спорт совсем забросил.
- Пропасть вместо жизни: Учеба скатилась, друзья отдалились, потому что он постоянно отказывался от встреч. Его мир сузился до комнаты и онлайн-игр, где можно быть «невидимым».
Это был классический, уже тяжелый случай социального тревожного расстройства с выраженными соматическими (телесными) проявлениями и вторичной депрессивной симптоматикой (апатия, ангедония – неспособность радоваться). Мозг Алексея перешел в режим постоянной боевой готовности, воспринимая любой социальный взгляд как угрозу выживанию.
Почему мы начали не с разговоров, а с таблетки? Нейробиология сбоя.
Чтобы понять нашу стратегию, нужно заглянуть «под капот». Социальная тревога — это не просто «мысли». Это полномасштабный биологический шторм.
- Гипертрофированная «сигнализация» (миндалевидное тело): Этот древний страж мозга, отвечающий за страх, у Алексея работал на износ. Он реагировал панической активностью не на саблезубого тигра, а на взгляд одноклассника.
- Бунт нейромедиаторов: В состоянии хронической тревоги:
Серотонин (медиатор спокойствия, уверенности и гибкости мышления) был в глубоком дефиците. Его нехватка не позволяла «усмирить» разбушевавшуюся миндалину.
Дофамин (медиатор предвкушения награды, мотивации) тоже страдал. Почему идти к людям, если нет ни малейшего ожидания удовольствия, а только гарантированный ужас?
Норадреналин (медиатор мобилизации) зашкаливал, вызывая сердцебиение, тремор, потливость – ту самую предательскую физиологию. - Сбой «центра управления» (префронтальная кора): Эта часть мозга, отвечающая за рациональную оценку («это просто люди, они заняты своими делами»), у подростка еще физиологически незрела. У Алексея под натиском паники она просто «отключалась». Логика была бессильна против цунами тревоги.
В таком состоянии начинать классическую психотерапию (например, когнитивно-поведенческую) — все равно что пытаться учить человека плавательной технике, когда он уже тонет и хаотично бьет по воде. Его мозг был неспособен к обучению. Он мог лишь паниковать и избегать.
Этап 1: Фармакотерапия – «Наводим базовый порядок в нейрохимии».
Первым делом Марка осмотрел наш ведущий врач-психиатр. Было принято решение, согласованное с ним и его родителями, о краткосрочном курсе атипичного антипсихотика в минимальной, «поддерживающей» дозе.
«Стойте, — скажете вы, — антипсихотик? Но у него же не психоз!» Вот здесь и кроется ключевое понимание современной психиатрии. Мы используем препараты не по названию диагноза в учебнике, а по их биологическому действию. В малых, «не антипсихотических» дозах некоторые из этих препаратов выполняют иную работу:
- Они выступают мощными стабилизаторами эмоционального фона.
- Крайне эффективно и быстро снижают уровень базальной (фоновой) тревоги, ту самую «боевую готовность» миндалины.
- Уменьшают интенсивность соматических проявлений (дрожь, потливость, сердцебиение).
- Нормализуют сон и аппетит, которые у Алексея были изрядно подорваны.
Почему это было полезно? Мы не «загружали» парня тяжелыми препаратами. Мы создали для его измученной нервной системы «терапевтическое окно» — период относительного спокойствия. Примерно через 2-3 недели фоновый ужас отступил. Алексей перестал просыпаться с мыслью о предстоящем дне как о казни. Физические симптомы стали менее выраженными. Он смог, наконец, выдохнуть. И только в этом состоянии — состоянии, когда кора головного мозга снова может работать, а не просто тушить пожары, — к работе приступил наш психотерапевт.
Этап 2: Психотерапия – «Переписываем сценарий и тренируем новые навыки».
Теперь, когда «сигнализация» не орала сиреной круглосуточно, можно было начинать ремонт. Наш психотерапевт начал работу по протоколу когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), адаптированному для САР.
- Когнитивная перестройка: ловим «автоматы».
Мы учили Алексея отслеживать те самые мгновенные, ядовитые мысли, которые вспыхивали, как короткое замыкание: «Все смотрят на мои руки», «Сейчас я скажу глупость». Затем — оспаривать их, как строгий, но справедливый следователь:
«Какие прямые доказательства, что все смотрят именно на твои руки? Ты сам всегда смотришь на руки других?»
«Допустим, кто-то заметил волнение. Какой самый вероятный исход? Он подумает «бедный парень, волнуется» или «он псих, надо бежать»?»
«Что сказал бы твой лучший друг, самый спокойный человек, о этой ситуации?»
Составляли таблицы: СИТУАЦИЯ – АВТОМАТИЧЕСКАЯ МЫСЛЬ (оценка веры в нее 90/100) – ЭМОЦИЯ (УЖАС 95/100) – АЛЬТЕРНАТИВНАЯ, БОЛЕЕ РЕАЛИСТИЧНАЯ МЫСЛЬ («Я волнуюсь, это нормально. Большинство слишком заняты собой») – НОВАЯ ЭМОЦИЯ (НАПРЯЖЕНИЕ 40/100). - Экспозиционная терапия: система малых побед.
Это основа. Вместе с Алексеем мы составили иерархию страхов — от почти несложных до самых кошмарных.
Уровень 1: Зайти в полупустой школьный коридор за 5 минут до звонка.
Уровень 3: Купить булочку в школьном буфете, когда там 2-3 человека.
Уровень 6: Задать уточняющий вопрос учителю после урока один на один.
Уровень 9: Поднять руку и ответить на уроке.
Уровень 10: Выступить с двухминутным докладом перед классом.Работа шла строго поэтапно. Нельзя прыгать с 1 на 10! Алексей погружался в ситуацию первого уровня, чувствовал нарастание тревоги, использовал дыхательные техники (длинный выдох) и оставался в ней, пока тревога не спадала сама. Это было ключевое открытие для его мозга: «Я пережил это. Предсказанная катастрофа не случилась. Я справился». Каждый такой успех ослаблял нейронные пути страха и прокладывал новые — уверенности. - Отказ от «костылей» безопасности. Алексей, как и многие, использовал «костыли»: смотреть в телефон, чтобы избежать зрительного контакта; всегда выходить из дома с наушниками; заранее продумывать и заучивать реплики. Эти ритуалы давали иллюзию контроля, но на деле поддерживали расстройство: «Раз я использую костыль, значит, я действительно калека». Мы мягко, шаг за шагом, просили его отказываться от них во время экспозиционных упражнений. И он с удивлением обнаруживал, что может стоять и без них.
Этап 3: Сведение воедино и «запуск в автономный полет».
Через 2 месяца активной терапии, по мере того как Алексей успешно проходил уровень за уровнем, мы начали очень медленное, под контролем врача, снижение дозы поддерживающего препарата. Его мозг уже научился новым способам регуляции.
Переломным моментом стало, когда он сам, без подсказки, вызвался сделать небольшой доклад на любимую тему (про историю одного вида спорта). Он подготовился, волновался, но это было «здоровое» волнение, знакомое любому. После он сказал: «Было тяжело, но не непереносимо. И самое странное — после я почувствовал не опустошение, а усталую гордость».
Результат: не стать другим, а вернуть себе себя.
Через 4 месяца Алексей не превратился в душу компании. Он остался собой — вдумчивым, немного сдержанным парнем. Но он перестал быть заложником своего состояния. Он вернулся в спорт (оказалось, команда его ждала). Он мог спокойно пообедать в столовой, пообщаться с одноклассниками. Его взгляд, который раньше был прикован к полу, теперь спокойно встречался с собеседником. Как сказала его мать: «Он не стал клоуном. Он просто перестал прятаться».
Резюме:
Случай Алексея, конечно же не учебник по комплексному, биопсихосоциальному подходу. Социальное тревожное расстройство — это системный сбой, где биология (нейрохимия) и психология (паттерны мышления) вступают в порочный танец. Иногда, чтобы остановить этот разрушительный танец, нужно сначала мягко, фармакологически, «усыпить» гипербдительный организм, а уже потом браться за психологическую перестройку.
Мы не ломали его личность. Мы дали его мозгу передышку и инструменты. Мы не заставляли его «полюбить толпу». Мы научили его функционировать в социуме, не испытывая при этом пыток. И в этом — огромная разница.
Коллеги, для тех, кто хочет глубже погрузиться в тонкости фармакотерапии тревожных расстройств, механизмы работы современных препаратов и детали интеграции лекарственной и психотерапевтической помощи, приглашаю вас в мой Telegram-канал для профессионалов: https://t.me/azatasadullin. Там мы разбираем подобные случаи до молекулярного уровня.
Будьте здоровы, бдительны и помните: порой самая важная задача — отделить симптом от сути человека и дать ему возможность эту суть проявить, не будучи скованным цепями собственной биохимии.
Искренне ваш, профессор Азат Асадуллин.