Эффективность местной анестезии в стоматологии зависит не только от выбора препарата и точности техники, но и от психоэмоционального состояния пациента.
Тревожность и страх перед лечением широко распространены и ассоциированы с усилением болевых ощущений, вегетативными реакциями и субъективным ощущением «неработающей анестезии» ❌
Исследование с участием 247 пациентов показало, что более высокий уровень тревоги действительно связан с большей интенсивностью и длительностью боли при инъекции анестетика по сравнению с менее тревожными пациентами.
Патофизиологические механизмы, через которые тревога снижает эффективность анестезии:
1) Активация симпатической нервной системы
Страх и тревога вызывают выброс катехоламинов (адреналина, норадреналина), что ведёт к:
- периферической вазоконстрикции,
- ухудшению микроциркуляции в тканях,
- потенциальному снижению диффузии анестетика к нервному волокну.
2) Снижение болевого порога и центральная сенситизация
У тревожных пациентов усиливается центральная обработка болевых стимулов, поэтому даже минимальные тактильные или температурные раздражения могут интерпретироваться как боль.
3) Субъективная интерпретация ощущений
Даже при адекватной блокаде ноцицептивных волокон пациенты могут ощущать давление, вибрацию, температуру. На фоне страха эти ощущения часто ошибочно воспринимаются как «боль» и трактуются пациентом как неэффективная анестезия.
Три правила работы с тревожным пациентом:
Правило 1. Снижение тревожности до момента инъекции
Исследования показывают, что именно инъекция анестетика является самым тревожным моментом процедуры, что подтверждает необходимость предварительно снижать страх именно перед уколом, а не только перед лечением в целом.
Перед инъекцией рекомендуется:
- Краткое, спокойное объяснение предстоящих действий без драматизации.
- Контакт с пациентом и установка «сигнала остановки» (поднятие руки).
- 3–4 цикла управляемого дыхания (медленный вдох носом, удлинённый выдох ртом).
- Аппликационная анестезия на сухую слизистую не менее 60–90 секунд.
Цель: снизить симпатический тонус, уменьшить мышечное напряжение и первичную болевую афферентацию.
Правило 2. Медленное, щадящее начальное депонирование малого объёма
Исследования показывают, что медленное введение анестетика снижает болезненность инъекции и улучшает переносимость процедуры, особенно у тревожных пациентов. Быстрая подача усиливает давление в тканях, вызывает боль и усиливает стрессовую реакцию.
Как применять на практике:
- после аппликации начинать с очень медленного введения небольшого объёма;
- сделать короткую паузу, дать тканям адаптироваться; - затем продолжать основную инъекцию в том же спокойном темпе;
- по возможности избегать холодного раствора.
Цель: уменьшить болевой «первый сигнал» и не усиливать тревогу в момент укола.
Правило 3. Максимальный контроль техники инъекции
У тревожных пациентов именно точность и аккуратность техники чаще определяют успех анестезии, а не выбор конкретного анестетика.
В технике особенно важно:
- скорость введения — около 1 мл за 60 секунд;
- обязательная аспирация перед депонированием и при каждом изменении положения иглы;
- использование острой, не деформированной иглы;
- избегание повторных инъекций в зону выраженной ишемии.
Даже при использовании стандартных анестетиков эти меры существенно уменьшают болевую реакцию и вероятность негативного психоэмоционального ответа пациента.
Когда стандартных мер бывает недостаточно❓
Если пациент:
- имеет выраженную стоматофобию,
- неоднократно сообщал о прошлых неудачах анестезии,
- демонстрирует выраженные вегетативные реакции (тахикардия, тремор, паническая реакция)
Необходимо рассматривать дополнительные методы:
1) ингаляционная седация закисью азота,
2) медикаментозная премедикация,
3) лечение с участием анестезиолога.
Клинические данные подтверждают, что ингаляционная седация закисью азота способствует значительному снижению тревожности и боли, как во время введения анестезии, так и в ходе лечения, по сравнению с пациентами без седации.
Тревожность — одна из самых недооценённых причин неудачной анестезии. В стрессовом состоянии меняются ощущения пациента, повышается чувствительность к боли и субъективно «слабеет» даже технически правильная анестезия. Поэтому в таких случаях важно работать не только шприцом, но и с состоянием пациента.
Спокойная подготовка, мягкое начало инъекции и аккуратная техника часто дают более надёжный эффект, чем смена препаратов и повторные уколы.