Иногда архивные журналы читаются как детектив. Ты открываешь номер «Вестника хирургии» за 1976 год — и вдруг понимаешь: кто-то полвека назад уже стоял ровно в той точке, где сегодня мы говорим о «катастрофе ориентации в зоне Calot». Только тогда не было ни МРХПГ, ни интраоперационного УЗИ, ни флуоресценции с индоцианином. Был только глаз, палец и опыт.
Статья доцента М. Б. Ралля — о двух исключительно редких вариантах строения желчных путей. И о том, как близко хирурги подошли к тому, чтобы, строго следуя всем правилам техники, перерезать не тот проток.
Факт 1. Общий печёночный проток может впадать прямо в шейку желчного пузыря
В первом наблюдении авторы обнаружили анатомию, которая сегодня звучит как экзаменационный кошмар:
общий печёночный проток впадает в шейку желчного пузыря, а уже от неё отходит «общий» проток в двенадцатиперстную кишку.
Любая попытка стандартной холецистэктомии «от шейки» в такой ситуации — почти гарантированное пересечение магистрального желчного пути.
Современные данные подтверждают:
варианты слияния пузырного, печёночных и общего желчного протоков встречаются по разным сериям от 18 до 35% случаев — и именно они ответственны за значительную часть ятрогенных повреждений.
Обзоры:
* Strasberg S. et al., *Anatomical variations of the biliary tree*, HPB, 2000
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18332983
* Andall R. et al., *Biliary anatomy and variants*, Clin Anat, 2016
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26666899
Факт 2. Протоки из правой и левой доли печени могут впадать раздельно прямо в желчный пузырь
Во втором случае Ралль описывает ещё более экзотическую картину:
два долевых печёночных протока впадают непосредственно в желчный пузырь, а от его шейки уже идёт проток в двенадцатиперстную кишку.
Это означает, что желчный пузырь в такой системе — не резервуар, а часть магистрального желчного тракта.
Сегодня мы знаем:
такие варианты относятся к группе *dangerous anatomy* — и именно они лежат в основе «необъяснимых» пересечений печёночных протоков при лапароскопической холецистэктомии.
Современные обзоры:
* Flum D. et al., *Common bile duct injury during cholecystectomy*, Ann Surg, 2003
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12724631
* Hugh T., *New strategies to prevent bile duct injury*, Ann Surg, 2002
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11807366
Факт 3. Хирурги 1970-х уже делали то, что мы сегодня назвали бы «реконструкцией аутотканями»
В обоих случаях авторы не просто ушли от катастрофы, а создали новую переднюю стенку общего желчного протока из остатков тела и шейки желчного пузыря.
Фактически — это ранний вариант аутопластической реконструкции холедоха.
Факт 4. Самая опасная ошибка — «идеально выполненная операция при неверной анатомической интерпретации»
Ралль пишет почти афористично:
неправильная ориентировка в строении протоков, особенно при холецистэктомии от шейки, могла бы привести к пересечению желчного тракта.
Это полностью совпадает с современной концепцией:
> Большинство повреждений желчных протоков — это не технические ошибки, а ошибки восприятия анатомии.
Именно поэтому сегодня продвигаются:
* Critical View of Safety (CVS)
* интраоперационное УЗИ
* флуоресцентная холангиография с ICG
Читая эту статью 1976 года, понимаешь простую и неприятную вещь:
анатомия не стала проще. Мы просто стали лучше видеть, где можем ошибиться.
И главный урок здесь не столько про желчные протоки, сколько про мышление хирурга:
если операция кажется «рутинной» — значит, ты уже стоишь одной ногой в зоне риска.
Полная статья на сайте: