I пара (обонятельный нерв — n. olfactorius).
Пациенту с закрытыми глазами и ртом подносят ароматические (но не резко пахнущие) вещества поочередно к одной и второй ноздре.
На основании того, различает ли он запах, делают заключение о сохранности обоняния, его снижении (гипосмия) или утрате
(аносмия), или о появлении неприятных (несуществующих)запахов (дизосмия, обонятельные галлюцинации).
II пара (зрительный нерв — n. opticus)
Функцию зрительного нерва в большинстве случаев оценивает офтальмолог на основании:
Оценки остроты зрения: нормальная острота зрения, амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз(слепота) с указанием степени снижения зрения на оба глаза, OD - OS — и возможности коррекции.
Определения полей зрения: нормальные поля зрения, наличиескотом (выпадение участка поля зрения); гемианопсий: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная).
Оценки состояния диска зрительного нерва на глазном дне.
Учитываются также жалобы пациента на наличие темных пятен, мелькания «мушек» перед глазами (фотопсии) и видение несуществующих предметов, живых существ, людей (зрительные галлюцинации).
Невролог функцию зрительного нерва оценивает по цветоощущению (ахроматопсия, дальтонизм).
III, IV и VI пара (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы — III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis),
VI (n. abducens).
Функцию всех нервов, осуществляющих движение глазных яблок, исследуют одновременно.
Вначале оценивают положение глазных
яблок в покое, предложив пациенту смотреть вдаль и зафиксировать взгляд. Затем определяют слежение глаз за предметом по горизонтали и вертикали, оценивают произвольные движения глазных яблок.
При описании асимметрии симптомов, сначала дается характеристика патологической стороны (так, при сужении левого зрачка патология отмечается как S<D).
Описывают следующие признаки:
1. Ширина и симметричность глазных щелей, наличие одностороннего или двустороннего птоза или полуптоза.
При оценке степени птоза пользуются параметром MRD — расстоянием между
краем верхнего века и центром зрачка в мм. Так, если край века проходит через середину зрачка — это MRD = 0 мм, если край века выше середины зрачка, то MRD может быть от +1 до +5, +6, если ниже середины зрачка, то MRD будет 1–5 мм.
2. Наличие или отсутствие экзо - или энофтальма.
3. Объём движений глазных яблок оценивают содружественно и по отдельности.
Отмечают полноту объёма движений во все стороны, а также конвергенцию и дивергенцию (парез взора по горизонтали и вертикали; тоническое отведение глаз вправо, влево; слабость мышц, истощаемость движения глазных яблок).
4. Наличие или отсутствие страбизма или косоглазия (сходящееся или расходящееся, по горизонтали или вертикали, сторонность, стойкость, наличие диплопии по горизонтали или вертикали).
5. Форма и диаметр зрачков.
В норме зрачки округлой формы, диаметр их равен и составляет 2–5 мм.
Миоз — диаметр зрачка менее 2 мм. Мидриаз — диаметр зрачка более 5 мм. Анизокория умеренная — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2–1,9 раза. Анизокория грубая —
увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2–4 раза.
6. Фотореакции. При боковом освещении глаза фонариком его зрачок суживается — это прямая реакция зрачка на свет.
При этом сужение зрачка на противоположной стороне называется содружественной фотореакцией. При оценке отмечают сохранность прямой и содружественной фотореакции.
7. Реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию.
Эта реакция проверяется при быстрой установке взора на близко расположенный у глаз предмет (молоточек или кончик пальца), при которой симметрично сужаются оба зрачка.
V пара (тройничный нерв — n. trigeminus)
1. Оценка чувствительной функции тройничного нерва.
Болезненность точек выхода трех ветвей нерва (точки Валле) — надглазничное отверстие для глазной ветви, подглазничное отверстие для верхнечелюстной ветви нерва, подбородочное отверстие для нижнечелюстной ветви.
Исследование поверхностной чувствительности проводят с использованием стандартных методик (см. ниже) последовательно по трём ветвям (невральный тип), по зонам Зельдера (сегментарный тип) и на половине лица (проводниковый тип).
Отмечают симметричность выявленных симптомов, наличие диссоциации по поверхностным и глубоким видам чувствительности.
Определяют чувствительность
на передних 2/3 языка с двух сторон.
Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.
Вызывается штриховым раздражением конъюнктивы (не в области зрачка) и выражается смыканием глазной щели.
Надбровный рефлекс.
Рефлекс вызывают поколачиванием молоточком по краю надбровной дуги или глазницы.
Ответной реакцией является гомолатеральное или двустороннее сокращение круговой мышцы глаза.
2. Исследование двигательной порции тройничного нерва.
Визуально оценивают симметричность стояния углов нижней челюсти и зубов.
При пальпации жевательных мышц (жевательная, височная и медиальная, латеральная крыловидные) оценивают их трофику.
Сила жевательных и крыловидных мышц проверяется во время активных движений нижней челюстью вверх-вниз и в стороны соответственно.
Оценивается мандибулярный рефлекс путём постукивания молочком по центру нижней челюсти.
VII пара (лицевой нерв — n. facialis)
1. Оценка симметричности лица в покое и при спонтанной мимике, обращают внимание на симметричность носогубных
складок и глазных щелей.
Отмечают наличие симптомов прозопареза в покое:
y симптом Шарко — на стороне прозопареза бровь кажется выше;
y симптом Бордье-Френкеля — на поражённой стороне глазное яблоко стоит выше;
y симптом Вартенберга — ослабление мигания на стороне мимической слабости;
y симптом Хасина — ухо на стороне поражения расположено ниже;
y отклонение угла рта (девиация) в «здоровую» сторону;
y отсутствие втяжения крыльев носа при дыхании на стороне прозопареза;
y опущение угла рта на пораженной стороне.
2. Исследование силы мимических мышц при проведении «мимических проб». Последовательно просят пациен-
та нахмурить лоб, зажмурить глаза, широко улыбнуться, сжать губы «трубочкой», надуть щеки.
Обращают внимание на наличие лицевых синкинезий, контрактур при появлении судорожных подергиваний в мимической мускулатуре.
Отмечают симптомы прозопареза при мимической нагрузке:
проба Мингацини — пальпаторное исследование сокращений лобной мышцы; при движении бровями отмечаются более слабые сокращения на стороне пареза;
лагофтальм (определяют, на сколько миллиметров открыт глаз);
симптом Ревильо — на стороне поражения не образуются складочки у наружного угла глаза;
симптом Барре — истощение закрывания глаза при повторяющихся движениях;
симптом Вартенберга — отсутствие сопротивления при пассивном поднятии век;
симптом ресниц — при зажмуривании ресницы не полностью скрываются (регистрируют, на сколько миллиметров выступают ресницы);
симптом Радовичи — при вытягивании губ в трубочку отсутствует сокращение мышц подбородка;
симптом ракетки — на стороне пареза верхняя губа при оскале прикрывает зубы (указывают, сколько зубов прикрывает верхняя губа).
3. Исследование рефлексов, где двигательная часть рефлекторной дуги представлена лицевым нервом — коньюнктивальный, надбровный (см. оценку функции тройничного нерва), кохлеопальпебральный (см. оценку функции кохлео-вестибулярного нерва).
4. Определение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка проводят поочередным нанесением капель раство-
ра кислого, горького, сладкого, соленого и нейтрального вкусов.
Для уточнения топического уровня поражения лицевого нерва следует указать сочетание описанных симптомов со слезотечением (лакримацией) или сухостью глазного яблока, а также с гиперакузией (повышенное звуковосприятие).
VIII пара (кохлеовестибулярный нерв — n.vestibulocohlearis).
1. Исследование слуховой порции кохлеовестибулярного нерва проводится оториноларингологом при специальном обследовании.
Для оценки слуха (на каждой стороне) используется шепотная речь на расстоянии 6 метров.
Невролог может исследовать кохлеопальпебральный рефлекс, чувствительной частью дуги которого являются волокна VIII пары черепных нервов.
В ответ на резкий звук происходит смыкание век.
Отражается наличие звона, шума в ухе (постоянный, преходящий).
2. Оценка вестибулярной части.
Нистагм. Выделяют физиологической и спонтанный нистагм.
Физиологический нистагм у здоровых людей индуцируется раздражением соответствующего лабиринта
(в калорической, вращательной, гальванической пробах), слежением глазза быстро движущимися предметами (оптокинетический нистагм), а также может наблюдаться в крайних отведениях глазных яблок (нистагмоид).
Спонтанный нистагм — патологический признак.
Для его описания применяют следующие характеристики:
y сторонность нистагма — бинокулярный и монокулярный;
y по согласованности движений — ассоциированный (движения глазных яблок сочетаны) и диссоциированный (асимметрия движения глазных яблок по амплитуде и направлению).
К диссоциированному относится и монокулярный нистагм;
y по характеру движений — маятникообразный (равные по величине фазы колебаний) и толчкообразный (чередование быстрой и медленной фаз, имеющих разное направление).
Быстрая фаза определяет направление нистагма;
по направлению — горизонтальный, вертикальный, ротаторный, косой (диагональный), циркулярный и эллиптоидный (суммация одновременных вертикальных и горизонтальных движений);
по соотношению быстрой и медленной фаз — клонический (соотношение быстрой и медленной фаз — 1:3–1:5), тонический (соотношение быстрой и медленной фаз — 1:10–1:30);
по амплитуде — крупно-, средне-, мелкоамплитудный;
по этиологии — врождённый (наблюдается с рождения, не сопровождается головокружением, диплопией, сохраняет направление при изменении взора, в тесте плавного слежения его амплитуда снижается) и приобретенный (может сопровождаться головокружением, диплопией, при слежении за предметом его амплитуда возрастает).
IX, X и XII пара (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы — IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus), XII (n. hypoglossus).
1. Оценка фонации (звучности голоса) и артикуляции производится на основании способности пациента громко и чётко произнести сложные словосочетания, например: «Я артиллерист триста тридцать третьей артиллерийской бригады»
(переднеязычные звуки «ла-ла», «на-на» и гортанные звуки «га-га»).
Отмечают наличие сохранности фонации, а — или дисфонии (носовой оттенок голоса, осиплость, шепотная речь), назолалии, дизартрии.
2. Оценка глотания: сохранено, а- дисфагия (попадание пищи в нос, поперхивание, затруднение глотания
3.Осмотр языка и мягкого неба, исследование их силы.
Описывают положение языка в ротовой полости, девиации языка (отклонение в сторону), наличие гипо- или атрофии, фасцикулляций или фибрилляций. Оценивают активные движения языком, предлагается пациенту высунуть язык, перемещать его в стороны. Осматривая мягкое небо в покое и при фонации, оценивают его подвижность (сохранена, ослаблена, отсутствует; справа, слева), симметричность и отклонение
язычка.
4. Исследование рефлексов: сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева). Определяют с двух сторон симметричность небного рефлекса (с двух сторон касаются слизистой мягкого неба, в ответ на что возникает подтягивание небной занавески) и глоточного рефлекса (раздражение задней стенки глотки вызывает глотательные движения).
5. Исследуется вкус на задней 1/3 языка (справа, слева) и сухость во рту (есть, нет).
В результате может быть сделано заключение о наличии бульбарного или псевдобульбарного синдромов: бульбарный синдром (периферический парез) — дисфония, дисфагия, дизартрия + парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева); псевдобульбарный синдром (центральный парез) — дисфония, дисфагия, дизартрия + парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс-оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач.
XI пара (добавочный нерв — n. accessorius)
1. Осмотр и пальпация (тонус и трофика) грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Отмечают их симметричность, наличие атрофий, кривошею.
2. Исследование силы этих мышц производят по стандартной методике (см. ниже), противодействуя активному сокращению мышц: повороты головы, поднимание рук выше горизонтального уровня, пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила).
