С разницей в пару недель два случая, претендующих на один диагноз. При этом разные запросы. Знаете, как бывает... Как будто случайно нащупываешь весьма уязвимое нечто, которое «скрывается» под обозначенной клиентом проблемой и никак вербально не обозначается. Это НЕЧТО весьма существенно влияет на жизнь человека и логично вплетается по итогу в уже уточнённый запрос. А ещё это про то, как одна проблема может «хорошо» маскироваться за другой.
Не обозначая весь спектр вопросов-ответов, отмечу только, что в обоих случаях речь зашла о похожих ситуациях в жизни клиентов.
Случай первый. Клиент отмечает, что нет желания, что-либо делать, слёзы по любому поводу, просыпается с тревогой, дикие перепады настроения. Плюс «ярко выражена лень» и «в голове каша».
В какой-то момент говорим о возможности и полезности заполнения мотивационного дневника. Клиент соглашается, но не приступает к работе с ним, объясняя эту трудность так: «вдруг ошибусь, не люблю зачёркивать», «есть страх». Когда задаю вопрос, в чём страх, «когда надо открыть дневник, взять ручку и начать отвечать на заданный в дневнике вопрос», получаю такой ответ:
«Страх в том, что я могу испортить красивый ежедневник неправильной буквой или ошибкой в слове... в голове перед этим целая цепь событий (*что должна сделать), которые меня тормозят. Чтобы взять ежедневник нужно: протереть пыль на столе, выбрать подходящую ручку, нужно чтобы руки были чистые по локти, ведь я буду касаться страниц, и подобное».
Случай второй. У клиентки запрос, связанный с психосоматикой и работой. В какой-то момент обсуждения звучит:
«Что я сейчас поняла, когда посмотрела на раскраски... (*лежит несколько в кабинете на столе для разных случаев). Знаете, есть тема про блокноты. Когда есть красивый блокнот, и его очень жалко... вот с раскрасками – это то же самое. То есть у меня есть дома раскраски, которые жалко раскрашивать».
Спрашиваю: «Чего они ждут в вашем понимании?»
Ответ: «Того же, наверно, что и красивый фарфоровый сервиз – какой-то другой жизни... Притом я люблю всё записывать, расписывать, планировать... И если отменится по какой-то причине тот же визит в определённое место или что-то пойдёт не так, как планировала – у меня чуть ли не истерика, очень сильное чувство гнева, хочется иногда кричать».
Из Справочника MSD.
«Для того, чтобы сохранить чувство контроля, пациенты сосредоточиваются на правилах, мельчайших деталях, процедурах, графиках и списках. В результате основная суть проекта или деятельности теряется. Эти пациенты неоднократно проверяют ошибки и обращают исключительное внимание на детали. Они неправильно распределяют своё время, часто оставляя самые важные задачи на самый конец. Завершение работы может бесконечно откладываться из-за их поглощённости деталями и проверками того, что всё идеально.Хобби и рекреационная деятельность рассматриваются как важные задачи, требующие организации и проведения сложной работы по усовершенствованию; целью является идеал.Эти пациенты планируют всё заранее в деталях и не хотят рассматривать изменения. Их неослабевающая ригидность может расстроить коллег и друзей».(*Рекреационная деятельность – это деятельность, направленная на отдых, восстановление здоровья и трудоспособности человека в свободное от работы время. Она может осуществляться как на территории постоянного проживания, так и за её пределами; в частности, это может быть в стационарных условиях – дома отдыха, турбазы, санатории, дачи и др. И в природных условиях – собирание ягод, грибов, купание в водоёмах, ловля рыбы, туристические походы и др.).
Так, в обоих случаях речь может идти об ОКРЛ (обсессивно-компульсивное расстройство личности), яркими признаками которого являются перфекционизм, весьма устойчивая модель озабоченности порядком, гиперответственность и раздражение, если кто-то другой делает «не так»; а также ментальный и межличностный контроль, где «страдают» гибкость, эффективность, открытость и проявляются трудности с расслаблением и определённая эмоциональная сдержанность.
По сути человек страдает из-за того, что у него свои жёсткие внутренние стандарты и мир и люди вокруг зачастую не соответствуют им. Человек с таким расстройством личности, подчиняясь своему внутреннему кодексу, не следует правилам, а «служит правилам». Кодекс диктует, как «правильно и должно быть»: от расположения вещей до чувств, эмоций и мыслей других людей.
Также есть недоверие к помощи других людей и постоянное желание контролировать ситуацию. Хочется, чтобы всё было сделано определённым образом, есть трудности с делегированием задач и сотрудничестве с другими. И если есть несовпадение, отклонение от своих правил, кодекса, человек с ОКРЛ испытывает немалую тревогу.
Многое из вышеперечисленного, как отказалось, свойственно обоим клиентам. Что ещё прояснилось?
А дальше клиент говорит так: «...если мною наведён порядок, мне важно, чтобы никто не нарушал этого пространства... потому что я действительно не люблю, когда берут мои вещи, или портят мои труды, или трогают меня, когда я только помоюсь. Вот такая сверхчистоплотность тоже может мне мешать начать действие».
Выясняется ещё несколько моментов (по частоте мытья рук, в частности, и ситуациям, когда это делается). И возникает предположение, что у клиента ещё и ОКР.
У ОКРЛ есть сопутствующие заболевания.
Это депрессивное расстройство (большое депрессивное расстройство или персистирующее депрессивное расстройство), тревожное расстройство (в частности, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство).
Для постановки диагноза обсессивно-компульсивного расстройства личности необходимо наличие у пациентов следующих признаков (Критерии Руководства по диагностике и статистике ментальных нарушений, 5-е изд., переработанное (DSM-5-TR).
Устойчивая модель поведения со стремлением к порядку, перфекционизму и контролю над собой, другими людьми и ситуациями. Эта закономерность проявляется в наличии ≥ 4 из следующих признаков:Зацикленность на деталях, правилах, расписаниях, распорядке и списках
Стремление сделать что-то идеально, что мешает завершению задачи
Чрезмерная преданность работе и производительности (не обусловленная финансовой необходимостью), что приводит к игнорированию досуга и друзей
Чрезмерная совестливость, скрупулезность и негибкость по отношению к этическим и моральным проблемам и ценностям
Нежелание выбрасывать изношенные или бесполезные предметы, даже те, которые не несут сентиментальной ценности
Нежелание делегировать полномочия или работать с другими людьми, если эти люди не соглашаются поступать так, как этого хотят пациенты
Скупой подход к расходам для себя и других, потому что они рассматривают деньги как то, что следует сохранить на случай будущих бедствий
Жесткость и упрямство.
Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.* Ранний взрослый возраст (ранняя взрослость) – период в развитии человека, который характеризуется завершением перехода от юности к статусу взрослости. В психологии обычно выделяют период ранней взрослости от 20 до 40 лет.
Итак, резюмируем.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) характеризуется первазивной (*обширной, глубокой) обеспокоенностью порядком, перфекционизмом и контролем (в котором нет места для гибкости), что в конечном итоге замедляет или мешает выполнить задачу. Диагноз ставится на основании клинических критериев.
Некоторые примеры коморбидности ОКРЛ: пациенты часто также имеют депрессивное расстройство, тревожное расстройство или ОКР.
Важный момент: ОКР и ОКРЛ отличаются тем, что при ОКР пациенты страдают от навязчивых мыслей и действий, а при ОКРЛ – от зацикленности на контроле.
Автор: Глухова Татьяна Владимировна
Психолог, Клинический психолог Арт-терапевт
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru