Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз (гиперПТ) – синдром, развитие которого связано с избыточной секрецией паратгормона и повышением вследствие этого содержания кальция в сыворотке крови.

В соответствии с патогенетическим механизмом гиперпродукции паратгормона выделяют первичный, вторичный и третичный гиперПТ, а также псевдогиперпаратиреоз.

Самостоятельным заболеванием является только первичный гиперПТ, тогда как вторичный и третичный гиперПТ относятся к синдромам, осложняющим течение других заболеваний.

• Первичный гиперПТ (ПГПТ) - заболевание, связанное с первичной патологией ПЩЖ (аденома или гиперплазия) и характеризующееся гиперсекрецией ПТГ с развитием выраженных нарушений кальциево-фосфорного обмена.
• Вторичный гиперПТ (ВГПТ) - состояние, характеризующееся компенсаторной гиперплазией и гиперфункцией ПЩЖ вследствие длительно существующей гипокальциемии и/или гиперфосфатемии различного генеза, чаще при хронической почечной недостаточности.
• Третичный гиперПТ (ТГПТ) - состояние, развивающееся при длительно существующем ВГПТ и характеризующееся автономной гиперсекрецией ПТГ при гиперплазии или аденоме ПЩЖ.
• Псевдогиперпаратиреоз - состояние, возникающее при гиперпродукции ПТГ-подобного пептида внепаратиреоидными опухолями (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.).

Классификация гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз

• По патогенезу: • гиперфункционирующая аденома (аденомы) ПЩЖ; • гиперплазия ПЩЖ; • гиперфункционирующая карцинома паращитовидных желез; • множественная эндокринная неоплазия I типа с гиперпаратиреозом (синдром Вермера); • множественная эндокринная неоплазия II типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла).
• По клиническим особенностям: 1. Костная форма: • остеопоротическая; • фиброзно-кистозный остеит; • педжетоидная; 2. Висцеропатическая форма: • с преимущественным поражением почек; • с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; • с преимущественным поражением нервно-психической сферы; 3. Смешанная форма.
• По течению: • острый; • хронический.

Вторичный гиперпаратиреоз

• вторичная гиперфункция и гиперплазия ПЩЖ при длительной гипокальциемии и гиперфосфатемии.
• При почечной патологии: • хроническая почечная недостаточность; • почечный рахит; • тубулопатия Олбрайта-Фанкони; • почечный канальцевый ацидоз.
• При кишечной патологии: • синдром нарушенного всасывания.
• При костной патологии: • остеомаляция сенильная; • остеомаляция пуэрперальная; • остеомаляция идиопатическая; • болезнь Педжета.
• При недостаточности витамина D: • заболевания почек; • заболевания печени (цирроз, холестаз); • наследственные ферментопатии.
• При злокачественных заболеваниях: • миеломная болезнь.

Третичный гиперпаратиреоз

• автономно функционирующая аденома ПЩЖ, развивающаяся на фоне длительно существующего гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз

• продукция паратгормона опухолями не паратиреоидного происхождения.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ)

Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Реклингхаузена) - синдром, характеризующийся избыточной секрецией паратгормона вследствие первичной патологии ПЩЖ с повышением уровня кальция крови и сопровождающийся поражением костной системы, почек, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

Заболевание впервые описал в 1891 г. немецкий патологоанатом Ф.Д. фон Реклингхаузен.

В 1924 г. русский и советский патологоанатом А.В. Русаков впервые доказал, что причиной гиперпаратиреоза является опухоль ПЩЖ.

В большинстве случаев причиной ПГПТ является солитарная аденома ПЩЖ (паратирома, 80-89%), значительно реже - множественные аденомы ПЩЖ (2-3%), гиперплазия ПЩЖ (2-6%) и карцинома ПЩЖ (0,5-3%).

Основной теорией развития ПГПТ является генетическая мутация с наличием дефектов на уровне генов, контролирующих синтез и экспрессию ПТГ.

Среди эндокринопатий ПГПТ по частоте занимает третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.

ПГПТ является одной из наиболее частой причиной гиперкальциемии (до 35-80%).

Заболеваемость ПГПТ составляет примерно 25-28 случаев на 100 000 населения в год; среди лиц старше 60 лет она достигает 1:1000 у мужчин и 2:1000 у женщин.

Распространенность заболевания составляет 0,05–0,1%, при этом среди женщин ПГПТ встречается в 2-4 раза чаще, чем среди мужчин.

Примерно половина случаев ПГПТ приходится на возрастную группу от 40 до 60 лет; пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.

Большинство пациентов при спорадическом ПГПТ - женщины в постменопаузе с развитием заболевания в течение первого десятилетия после наступления менопаузы; в группе женщин старше 50 лет распространенность гиперпаратиреоза составляет 1-2%.

Заболеваемость ПГПТ составляет от 25 до 89 новых случаев на 100 000 населения в год.

В подавляющем большинстве случаев (90-95%) ПГПТ является спорадическим заболеванием, но около 5-10% составляют семейные формы с аутосомно-доминантным типом наследования, которые проявляются изолированной патологией ПЩЖ или протекают в сочетании с другими компонентами наследственных синдромов множественной эндокринной неоплазии МЭН 1 (синдром Вермера) и МЭН 2А (синдром Сиппла); синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти; синдрома семейного изолированного гиперпаратиреоза и семейной гиперкальциурии.

Для спорадических форм, помимо возраста и пола, существенным фактором риска является облучение области шеи с диагностической или лечебной целью.

ПГПТ диагностируется у 90% больных с МЭН 1 и у 50% больных с МЭН 2А.

Для ПГПТ при наследственных заболеваниях характерно множественное поражение ОЩЖ.

• Синдром МЭН 1 (синдром Вермера) – аутосомно-доминантное заболевание с гиперплазией или аденоме ОЩЖ (более 97%), опухоли гипофиза (30-60%), эндокринных опухолей поджелудочной железы (75%); также может быть ассоциировано с наличием ангиофибром, липом, карциноида, адренокортикальных аденом и феохромоцитомы. Причиной является мутация в гене МЭН 1, локализованном в хромосоме 11q13.
• Синдром МЭН 2А (синдром Сиппла) – аутосомно-доминантное заболевание с поражением ОЩЖ (медуллярный рак ОЩЖ - до 95%, гиперплазия ОЩЖ – 10-20%), мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома - 40-60%). Причина - зародышевая мутация RET-протоонкогена в хромосоме 10q11.2.
• Синдром опухоли челюсти, ассоциированный гиперпаратиреозом (hyperparathyroidism-jaw tumor syndrom, HPT-JTS) – аутосомно-доминантное заболевание с множественными опухолями ОЩЖ с преобладанием карциномы, оссифицирующими фибромами верхней и нижней челюстей, опухолями матки и мочеполовой системы.

Выделяют симптомный и бессимптомный ПГПТ:

• Симптомный (манифестный) ПГПТ (20-67%) характеризуется проявлениями заболевания, к которым относят костные (остеопороз, патологические низктотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит) и висцеральные нарушения (нефролитиаз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатит и др.).
• Бессимптомный ПГПТ (33-80%) характеризуется отсутствием специфических проявлений заболевания, выявляется при рутинном скрининге кальция.

Также выделяют гиперкальциемический ПГПТ и нормокальциемический ПГПТ:

• Гиперкальциемический ПГПТ диагностируется наиболее часто и характеризуется повышением уровня кальция сыворотки крови в сочетании с повышенным (редко высоко-нормальным) уровнем ПТГ.
• Нормокальциемический ПГПТ характеризуется неизменно верхне-нормальным уровнем общего и ионизированного кальция в крови в сочетании со стойким повышением уровня паратгормона, что может быть связано с почечной недостаточностью (нарушении канальцевой реабсорбции кальция), нарушением всасывания кальция в кишечнике, дефицитом витамина D.

Патогенез первичного гиперпаратиреоза

При первичной патологии ПЩЖ (аденоме, гиперплазии или карциноме ПЩЖ) наблюдается автономная гиперпродукция ПТГ, которая приводит к резорбции костной ткани, увеличению активности остеокластов, способствует развитию генерализованного остеопороза и остеодистрофии, приводит к гиперкальциемии и гиперкальциурии.

При гиперсекреции ПТГ снижается реабсорбция фосфата в проксимальных почечных канальцах, развивается гиперфосфатурия, которая приводит к гипофосфатемии.

Избыток ПТГ и гиперфосфатурия стимулируют синтез кальцитриола (активной формы витамина D) в почечных канальцах, повышающего всасывание кальция в кишечнике.

Гиперкальциурия вызывает повреждение эпителия почечных канальцев и способствует образованию камней; гиперкальциемия и гиперкальциурия приводит к нефрокальцинозу.

Под влиянием гиперкальциемии снижается чувствительность рецепторов почечных канальцев к антидиуретическому гормону с развитием полиурии, полидипсии и низким удельным весом мочи (менее 1010 г/л), т.е. инсипидарного синдрома.

Гиперкальциемия оказывает токсическое действие на ЦНС, способствует кальцификации сосудов, мышц, миокарда, клапанного аппарата сердца, почек, стенок крупных артерий.

При гиперкальциемии с артериосклерозом и кальцификации сосудов характерно язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника.

Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза

Развитие клинических проявлений ПГПТ обусловлено гиперкальциемией, которая является следствием гиперсекреции ПТГ.

Более чем в 50% случаев ПГПТ вывляют при случайном обнаружении гиперкальциемии.

Клинические проявления ПГПТ:

• проявления системного характера (общая слабость, дегидратация, кальцификация тканей);
• нарушения деятельности ЦНС (снижение внимания, нейро-психические расстройства);
• нарушения опорно-двигательного аппарата (остеопороз, фиброзно-кистозный остеит, деформации костей, переломы, нарушения походки);
• патология почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функций почек, полиурия, полидипсия, изостенурия);
• патология ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, запор, язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, панкреатиты, кальцинаты поджелудочной железы);
• нарушения сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, аритмии).

Клинические формы ПГПТ:

• Костная - остеопоротическая, фиброзно-кистозный остеит, «педжетоидная»;
• Висцеропатическая - с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нервно-психической сферы и др.;
• Смешанная форма.

По степени выраженности симптомов выделяют следующие формы ПГПТ:

• Субклинический («мягкий») - заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии крови;
• Клинически манифестирующий без осложнений - возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
• Клинически манифестирующий с развитием осложнений (острый первичный) - возникновение гиперкальциемического криза.

Ранние симптомы ПГПТ:

• Общая слабость, выраженная слабость мышц рук и ног; быстрая утомляемость, вялость; больным трудно стоять, сидеть, ходить, подниматься по лестнице, они спотыкаются при ходьбе;
• Раскачивающаяся «утиная» походка;
• Боли в стопах (в связи с развитием плоскостопия вследствие поражения мышц стопы);
• Выраженные жажда и полиурия (избыток кальция блокирует действие антидиуретического гормона на почечные канальцы);
• Расшатывание и выпадение зубов;
• Значительное похудание (возможно даже настоящее истощение).

Классификация гиперкальциемии по степени тяжести:

• Легкая гиперкальциемия (общий кальций сыворотки крови <3 ммоль/л (12 мг/дл)) может длительно оставаться бессимптомной или проявляться в виде неспецифических жалоб, таких как общая и мышечная слабость, утомляемость, снижение эмоционального фона.
• Умеренная гиперкальциемия (общий кальций сыворотки крови >3-3,5 ммоль/л (12-14 мг/дл)) при хроническом течении может протекать с минимальной симптоматикой.
• Быстро прогрессирующая гиперкальциемия может сопровождаться ухудшением состояния в виде появления таких симптомов, как полиурия, полидипсия, дегидратация, снижение аппетита, тошнота, мышечная слабость.
• Тяжелая гиперкальциемия (общий кальций сыворотки крови >3,5 ммоль/л (14 мг/дл) - отмечается высокий риск гиперкальциемического криза.

Изменения в костях скелета при ПГПТ (паратиреоидная остеодистрофия) наблюдаются у 50% больных и, главным образом, связаны с развитием остеопороза. Характерны: боли в костях, особенно в позвоночнике тянущего характера, усиливающиеся при физической нагрузке; патологические переломы костей тел позвонков, плеча, голени, ребер, шейки бедра; уменьшение роста за счет остеопороза и перелома позвонков, которые сплющены («рыбьи позвонки»); патологическая размягченность, гибкость костей. После переломов может наблюдаться неправильное сращение костей с деформацией различных отделов скелета, могут формироваться ложные суставы. На рентгенограммах костей определяются: диффузный остеопороз в длинных трубчатых костях, черепе, позвоночнике; субпериостальная резорбция в костях кисти; концевые фаланги как бы изъедены молью, фестончатые, кружевные; может быть кистозное перерождение бедренной кости, костей таза, плеча, голени, предплечья, ребер, черепа. В отдельных случаях наблюдается «педжетоидный» тип костных изменений, при котором компактный слой костей не истончен, а утолщен и неравномерен; наблюдается «ватный» рисунок костей черепа.

В 10-15% случаев ПГПТ выявляется фиброзно-кистозный остеит (osteitis fibrosis cystica, фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Энгеля-Реклингхаузена) - заболевание скелета, вызванное гиперфункцией ОЩЖ, проявляющееся избыточной остеокластической резорбцией, фиброзным перерождением костного мозга и генерализованным остеопорозом, приводящими к патологическим переломам, деформациям скелета с формированием остеолитических кист, заполненных коричневой жидкостью или мукоидным веществом, иногда геморрагической массой (т.н. «бурая» опухоль), содержащих гигантские клетки и фиброретикулярную ткань с гемосидерином, чаще в длинных трубчатых костях, ребрах, костях запястья, таза, реже - мозгового черепа. Гистологически фиброзно-кистозный остеит характеризуется уменьшением числа трабекул, скоплением гигантских многоядерных клеток на губчатых участках костной поверхности и замещением костной ткани и костного мозга фиброзной тканью. Кисты можно пропальпировать в виде «булавовидных вздутий» (кисты в области челюсти называются эпулидами).

Висцеральная форма с поражением почек встречается в 60% случаев симптомного ПГПТ. Характерны: инсипидарный синдром (полидипсия, полиурия, гипоизостенурия (уд. вес мочи <1010 г/л)), связанный с нарушением реабсорбции воды в канальцах почек; щелочная реакция мочи вследствие нарушения выделения водородных ионов; нефролитиаз; нефрокальциноз - множественные отложения кристаллов солей кальция в паренхиме почек.

Нефролитиаз встречается у 10-25% больных ПГПТ, часто приводит к обструкции мочевыводящих путей, вторичному пиелонефриту и т.д. ПГПТ имеется примерно у 2-5% всех пациентов с мочекаменной болезнью. При ПГПТ более характерны множественные быстро растущие камни с рецидивирующим течением нефролитиаза после лечения или отхождения конкрементов. У 13-15% пациентов обнаруживаются одиночные камни, у 25-35 % больных - множественные камни, у 30-32% - камни в обеих почках, в 21% случаев - коралловидные камни. Наиболее часто (70-80%) почечные камни состоят из оксалата и/или фосфата кальция.

Нефрокальциноз при ПГПТ встречается гораздо реже, чем нефролитиаз, однако часто вызывает снижение концентрационной и фильтрационной функции почек, задержку фосфатов, аминоацидурию, глюкозурию, калийурию, может приводить к хронической почечной недостаточности. При нефрокальцинозе наблюдается диффузное отложение солей кальция внутри клеток почечного эпителия, сопровождающееся воспалительно-склеротическими изменениями. Нефрокальциноз нередко протекает скрытно, но может проявляться болями в пояснице и картиной нарастающей почечной недостаточности. На обзорной рентгенограмме области почек видна «сеточка» вследствие отложения кальция (корзиноподобная тень почки).

Нарушения со стороны центральной нервной системы при ПГПТ обычно проявляются быстрой психической утомляемостью, сонливостью, снижением умственных способностей, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, ухудшением памяти и неспособностью сконцентрироваться; часто наблюдается депрессия; редко наблюдаются тяжелые нарушения когнитивных функций и сознания, галлюцинации, возбуждение.

Поражение периферической нервной системы часто сочетается с мышечными расстройствами и характеризуется слабостью скелетной мускулатуры, быстрой утомляемостью и атрофией мышц различной выраженности.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при ПГПТ проявляются артериальной гипертензией (у 30-50% больных); часто развивается гипертрофия миокарда левого желудочка и его диастолическая дисфункция, а также кальцификация сердечной мышцы (у 70% больных), аортального и митрального клапанов (у 30-40% больных); повышается риск развития нарушений ритма и проводимости сердца.

Поражение пищеварительной системы при ПГПТ наблюдается у 40-50% больных. Характерны: тошнота, рвота неоднократная, запоры, вздутие живота, отсутствие аппетита. В 10-15% случаев выявляется язва желудка или 12-перстной кишки с рецидивирующим течением, обусловленная повышением секреции гастрина и соляной кислоты при ПГПТ. Хронический панкреатит с рецидивирующим течением наблюдается у 7-12% больных ПГПТ и связан с усилением секреции трипсина, амилазы и липазы вследствие гиперкальциемии, а также с образованием камней в протоках поджелудочной железы. Также возникновению панкреатита способствует желчнокаменная болезнь, которая у больных ПГПТ встречается в 2 раза чаще.

Прочие клинические проявления. У 5% пациентов ПГПТ наблюдаются поражения суставов в виде артритов, хондрокальциноза (отложение кристаллов фосфатгидрата кальция). В редких случаях наблюдается некроз кожи вследствие отложения солей кальция, кальцификация ушных раковин, ободковый кератит (линейная кератопатия) вследствие отложения солей кальция в капсулу роговицы глаза.

Гиперкальциемический криз

Гиперкальциемический (гиперпаратиреоидный) криз - острое состояние, требующее неотложной помощи и связанное с тяжелой гиперкальциемией. Тяжелая гиперкальциемия в настоящее время встречается редко - <5% случаев ПГПТ. Смертность от гиперкальциемического криза составляет до 2-14%. В 90% случаев причиной гиперкальциемического криза является ПГПТ. В 4,5-7,5% случаев тяжелой гиперкальциемии встречается карцинома ОЩЖ. Другими причинами гиперкальциемии могут быть злокачественные опухоли, передозировка препаратов витамина D, усиление метаболизма костной ткани при тиреотоксикозе или длительной иммобилизации, прием тиазидных диуретиков, почечная недостаточность и др. Эти заболевания и состояния редко приводят к тяжелой гиперкальциемии, но в сочетании с ПГПТ вероятность этого увеличивается. Гиперкальциемический криз обычно отмечается при повышении уровня альбумин-скорректированного кальция >3,5 ммоль/л (ионизированный кальций >1,8 ммоль/л).

Патогенез гиперкальциемического криза связан с угнетающим действием гиперкальциемии на ЦНС, обезвоживанием вследствие нарушения концентрационной функции почек, полиурии, рвоты, а также прямого токсического действия гиперкальциемии и гиперкальциурии на процессы канальцевой реабсорбции воды.

Клинически гиперкальциемический криз характеризуется присоединением к симптоматике гиперпаратиреоза проявлений поражения ЦНС (сонливости, ступора, комы, психоза), поражения ЖКТ (анорексии, тошноты, рвоты, запоров, болей в эпигастрии), поражения почек с нарушением их функции; быстро развиваются резкая слабость, обезвоживание, анурия, коматозное состояние; тяжелейшим осложнением является миопатия с вовлечением проксимальных отделов туловища, межреберных мышц и диафрагмы, требующая перевода пациента на искусственную вентиляцию легких; типична лихорадка до 38-39°С. Также возможно поражение сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма, укорочение интервала QT и др.) и др. Причинами смерти становятся угнетение ЦНС, кома, а также полиорганная недостаточность.

Пациентам с ПГПТ при развитии гиперкальциемического криза рекомендуется проведение хирургического лечения (ПТЭ) в срочном порядке после интенсивной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию гиповолемии и снижению гиперкальциемии. В качестве предоперационной подготовки показана регидратационная инфузионная терапия до полного возмещения дефицита жидкости и восстановления диуреза не менее 200-300 мл/ч) при отсутствии тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы и почек. После коррекции гиповолемии с целью повышения почечной экскреции кальция проводится стимуляция диуреза петлевыми диуретиками (Фурасемидом) с восполнением электролитов (калия и магния) в случае их дефицита. Параллельно регидратации и форсированному диурезу начинают введение препаратов, снижающих уровень кальция, и препаратами выбора являются бисфосфонаты (памидронат натрия (Аредиа), ибандронат натрия (Бонвива), золендроновая кислота и др.). Отсутствие адекватного диуреза в течение нескольких часов после начала инфузионной терапии является показанием к проведению срочного гемодиализа.

Диагностика первичного гиперпаратиреоза

Диагноз гиперкальциемической формы ПГПТ рекомендуется устанавливать у пациентов при наличии гиперкальциемии в сочетании со стойким повышением уровня паратгормона или его высоконормальным уровнем (на верхней границе референсного интервала), исключив семейную доброкачественную гипокальциурическую гиперкальциемию.

Диагноз нормокальциемической формы ПГПТ устанавливается при стойком сохранении показателей альбумин-скорректированного и ионизированного кальция крови в референсном диапазоне при повышенном уровне паратгормона (при минимум двукратном определении в интервале 3-6 мес.), исключении возможных вторичных причин гиперпаратиреоза (прежде всего дефицита/недостаточности витамина D (25(ОН)D ≥ 30 нг/мл) и хронической болезни почек (СКФ ≤60 мл/мин)) и отсутствии гиперкальциурии.

Программа обследования при гиперпаратиреозе

• Клинический анализ крови и общий анализ мочи.
• Определение суточной экскреции с мочой кальция, фосфатов.
• Биохимический анализ крови: определение содержания общего кальция и/или ионизированного кальция и расчет альбумин-скорректированного кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина.
• Определение содержания в крови паратгормона.
• Определение уровня 25-ОН-витамина D.
• УЗИ щитовидной железы и околощитовидных желез.
• УЗИ органов брюшной полости и почек.
• Сцинтиграфия ОЩЖ с технеция [99mTс] сестамиби.
• Рентгенография позвоночника, ребер, нижней челюсти, черепа.
• Рентгенография загрудинного пространства с контрастированным пищеводом.
• Оценка минеральной плотности костей с помощью остеоденситометрии.
• Компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ).
• Пункционная аспирационная биопсия ОЩЖ.

Лабораторные и инструментальные данные при гиперпаратиреозе

• OAK: анемия, эозинофилия, нейтропения, увеличение СОЭ.
• ОАМ: изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микроге матурия, щелочная реакция мочи.
• БАК: возможно умеренное повышение билирубина, АЛТ и АСТ, остеокальцина, уменьшение содержания альдостерона, повышение уровня щелочной фосфатазы (>5 ЕД при норме 2-4 ЕД).
• Гиперкальциемия, как правило, >3,05 ммоль/л, содержание в крови ионизированного кальция обычно >1,3-1,5 ммоль/л при нормальном содержании белка.
• Гиперкальциурия >200 мг/сут и гипероксипролинурия.
• Гипофосфатемия (<0,7 ммоль/л) и гиперфосфатурия (>16-25 ммоль/сут).
• Содержание паратгормона в крови повышено (5-8 мг/мл и более).
• Функциональные тесты для оценки степени автономии ОЩЖ. При гиперплазии ОЩЖ эти тесты повышают содержание ПТГ в крови, при наличии аденомы уровень ПТГ не меняется: • проба с инсулиновой гипогликемией; инсулин вводят в/в в дозе 0,05 ЕД/кг, в течение 15 минут, уровень ПТГ в крови повышается до 130% по сравнению с исходным; • проба с кальцитонином - при введении кальцитонина повышается уровень ПТГ и снижается содержание кальция в крови при гиперплазии ОЩЖ, при наличии аденомы содержание ПТГ не меняется. При гиперкальциемии другой этиологии введение кальцитонина не влияет на содержание ПТГ в крови; • проба с тиазидовыми диуретиками. Больной принимает гипотиазид в дозе 0,1-0,2 г/сут в течение 6 дней, у больных гиперпаратиреозом это приводит к развитию гиперкальциемии; • проба с преднизолоном основана на торможении всасывания кальция в кишечнике. Больной принимает преднизолон в дозе 30 мг/сут в течение 10 дней. При гиперпаратиреозе гиперкальциемия сохраняется, при гиперкальциемии другой этиологии уровень кальция в крови уменьшается.
• Рентгенография костей, позвоночника – признаки остеопороза, фиброзно-кистозного остеита.
• Рентгенография (томография) загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием (можно обнаружить аденомы ОЩЖ диаметром 1-2 см, прилегающие к пищеводу).
• Радиоизотопное сканирование ОЩЖ с 758е-селен-метионином выявляет увеличение ОЩЖ.
• УЗИ щитовидной железы, компьютерная томография шеи выявляют увеличение ОЩЖ.
• ЭКГ - удлинение интервала Q-T вследствие гиперкальциемии.

Больные ПГПТ могут предъявлять неспецифические жалобы на утомляемость, общая слабость, похудание, головную боль, снижение эмоционального фона, жажду и учащенное мочеиспускание с полиурией, боли в костях, мышечную слабость и миалгии, снижение аппетита, тошноту и т.д.

При сборе анамнеза необходимо учитывать прием препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен, предшествующие низкоэнергетические переломы, клинические проявления фиброзно-кистозного остеита (включая деформации скелета, боли в ребрах), мочекаменную болезнь, язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки, хронический калькулезный панкреатит и др.

Пациентам с подозрением на ПГПТ рекомендуется оценка общего физического состояния, измерение роста (выявление снижения роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за всю жизнь), нарушений походки, визуальное исследование мышц и скелета (деформации, переломы), наличия костных разрастаний в области лицевой части черепа, крупных суставов, трубчатых костей с целью выявления характерных проявлений заболевания со стороны костной системы.

Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования.

Пациентам при подозрении на ПГПТ рекомендуется исследование уровня общего кальция (в норме 2,5-2,85 ммоль/л), альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция), ионизированного кальция, исследование уровня паратгормона (иПТГ) в крови.

Рекомендуется определение уровня фосфора в крови, исследование активности щелочной фосфатазы, которая при ПГПТ может повышаться 1,5-6 раз.

Для оценки функции почек рекомендуется определение уровня креатинина в крови и СКФ.

Пациентам с ПГПТ рекомендуется исследование уровня 25-гидроксивитамина D (кальцидиола, 25(OH)D) в крови c целью диагностики его недостаточности/дефицита.

Для дифференциации между первичным нормокальциемическим (нПГПТ) и вторичным гиперпартиреозом (ВГПТ) при сочетании повышенного уровня иПТГ и нормокальциемией рекомендовано проведение функциональных проб с приемом препаратов витамина D (колекальциферола, альфакальцидола, кальцитриола).

В анализах мочи определяется гипер- или нормокальциурия, гиперфосфатурия.

Инструментальные диагностические исследования

Пациентам с ПГПТ в качестве первого этапа топической диагностики рекомендуется проведение ультразвукового исследования ОЩЖ.

Также рекомендуется проведение сцинтиграфии ОЩЖ с [99mTс] сестамиби, по возможности в сочетании с ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЩЖ).

В случае отсутствия четкой визуализации образования ПЩЖ рекомендуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) шеи и средостения с контрастным веществом; компьютерной томографии шеи и средостения с внутривенным болюсным контрастированием; позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) всего тела с туморотропными РФП; магнитной резонансной томографии шеи.

В случае необходимости дифференциальной диагностики образований ПЩЖ с другими патологическими образованиями в области шеи (узлами щитовидной железы, лимфатическими узлами, кистами) пациентам с ПГПТ рекомендована тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ОЩЖ с последующим анализом уровня ПТГ в аспирате.

Иные диагностические исследования

Для выявления костных нарушений пациентам с ПГПТ рекомендуется рентгенография различных областей скелета и количественная оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) с помощью рентгеновской остеоденситометрии.

Для выявления поражения почек рекомендуется проведение УЗИ и/или КТ забрюшинного пространства/почек и надпочечников.

Для оценки состояния верхних отделов ЖКТ рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия.

Для выявления метаболических нарушений и определения сердечно-сосудистых рисков рекомендуется исследование уровней глюкозы, холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты в крови.

В целях диагностики сердечно-сосудистой патологии рекомендуется измерение артериального давления и регистрация ЭКГ.

Лечение первичного гиперпаратиреоза

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (паратиреоидэктомия, ПТЭ) является единственным радикальным и эффективным методом лечения ПГПТ и рекомендуется:

• Всем пациентам с симптомным (манифестным) ПГПТ;
• Пациентам моложе 50 лет;
• Пациентам при повышении уровня альбумин-скорректированного кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) относительно верхней границы референсного диапазона.
• Пациентам при наличии остеопороза: низкоэнергетических переломов в анамнезе; при снижении минеральной плотности (МПК) в лучевой кости, проксимальном отделе бедра или поясничном отделе позвоночника менее -2,5 SD по Т-критерию у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет по результатам рентгеноденситометрии.
• Пациентам с функциональной и/или структурной патологией почек: снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м², нефрокальцинозе, нефролитиазе;
• Пациентам при суточной экскреции кальция >10 ммоль (400 мг) в сутки.

Хирургические варианты лечения ПГПТ включают: радикальную тотальную ПТЭ с немедленной гетеротопической аутотрансплантацией измельченной паратиреоидной ткани в мышцы предплечья; субтотальную ПТЭ; удаление визуально измененных ОЩЖ при гиперплазии или аденоме с биопсией остальных желез. Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендуется терапия витамином D. Хирургическое лечение приводит к излечению в 90-95 % случаев. У большинства больных в 1-2 сутки после операции наблюдается бессимптомная гипокальциемия, но в ряде случаев развивается тяжелая преходящая гипокальцемия (синдром «голодных костей») или стойкий гипопаратиреоз. Как осложнение операции наблюдается повреждение возвратного гортанного нерва. В качестве альтернативных инвазивных методов лечения ПГПТ предлагают инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие ОЩЖ, а также чрескожное введение этанола в аденому ОЩЖ под контролем УЗИ.

Консервативное лечение

Если отсутствуют показания к операции, при бессимптомном или малосимптомном ПГПТ, а также когда оперативное лечение невозможно (например, тяжелые сопутствующие заболевания), возможно медикаментозное лечение. Консервативное лечение пациентов с ПГПТ включает: снижение потребления кальция, натрия, белка; увеличение потребления жидкости до 1,5-2,0 л в сутки; препараты, снижающие резорбцию костной ткани (бифосфонаты - золендроновая кислота и др.); средства, ингибирующие секрецию ПТГ (агонисты кальций чувствительного рецептора – кальцимиметики - Цинакальцет); витамин D, т.к. его дефицит стимулирует выработку ПТГ. У женщин в постменопаузе может проводиться заместительная гормональная терапия эстрогенами, что приводит к уменьшению резорбции костной ткани. Следует отказаться от приема тиазидных диуретиков, карбоната лития, повысить уровень физической активности для уменьшения резорбции костной ткани.

Пациентам с бессимптомным течением ПГПТ и отсутствием показаний к хирургическому лечению может быть рекомендовано наблюдение с контролем следующих параметров:

• Исследование уровня общего кальция, альбумина в крови (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) - 1 раз в 3-6 месяцев;
• Исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ (СКD-EPI) - 1 раз в 6 месяцев;
• Исследование уровня интактного паратгормона (иПТГ) в крови - 1 раз в 6 месяцев;
• Исследование уровня кальция в суточной моче - 1 раз в 6 месяцев;
• УЗИ почек 1 раз в год (при необходимости - КТ забрюшинного пространства);
• Рентгеновская остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости;
• Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при подозрении на дегенерацию и переломы тел позвонков (уменьшение роста, появление болей в спине) 1 раз в год.

Гиперпаратиреоз и беременность

Выявляемость ПГПТ среди женщин детородного возраста составляет около 8 на 100 000 чел./год, среди беременных - 0,15-1,4%.

В 67% случаев ПГПТ во время беременности приводит к осложнениям со стороны матери и в 80% к развитию патологии у плода.

Частота антенатальной гибели плода или гибели новорожденного может достигать 20-30%.

Диагноз ПГПТ при беременности устанавливается при повышении уровня альбумин-скорректированного и/или ионизированной формы кальция (при двукратном измерении) в сочетании с повышением уровня иПТГ.

Проведение УЗИ ОЩЖ у беременных пациенток с ПГПТ рекомендуется в качестве основного метода топической диагностики.

Компьютерная томография шеи и средостения с внутривенным контрастированием и сцинтиграфия ОЩЖ обычно не используются из-за потенциального риска для плода.

В 25% случаев ПГПТ при беременности может протекать бессимптомно и проявляться только в виде лабораторно зафиксированной мягкой гиперкальциемии.

Нефролитиаз - наиболее частое проявление ПГПТ во время беременности (26-36%).

К другим нарушениям относятся депрессия, запоры, низкоэнергетические переломы, нарушения ритма сердца у матери, панкреатит, гиперкальциемический криз или рвота.

Поражение ЦНС возникает только при крайне выраженной гиперкальциемии и проявляется психозами, изменением сознания от сумеречного до комы.

Артериальная гипертензия и преэклампсия наблюдаются у 25% беременных женщин с манифестным ПГПТ.

Гиперкальциемический криз - наиболее опасное осложнение ПГПТ при беременности, чаще развивающееся в раннем послеродовом периоде после прекращения оттока материнского кальция через плаценту к плоду.

В этих случаях уровень кальция крови обычно >3,5 ммоль/л, сопровождается тошнотой, рвотой, крайне выраженной слабостью и психическими расстройствами.

Гиперкальциемический криз у матери может приводить к перинатальной смерти в 25% случаев и в 50% - к неонатальной тетании.

В ряде случаев развивается уремия, приводящая к летальному исходу.

Осложнения со стороны плода отмечаются в 80% случаев ПГПТ у беременных, не получивших своевременное патогенетическое лечение.

Наиболее частым и серьезным осложнением материнской гиперкальциемии является гипокальциемия новорожденных вследствие подавления развития ОЩЖ плода и проявляется как тетанией, так и мертворождением.

Перинатальные осложнения могут развиваться в 46% случаев, неонатальные - в 45%.

Тетания является основной причиной смертности.

К другим фетальным осложнениям относятся преждевременные роды (13%), внутриутробная задержка плода, неонатальная тетания (25%), мертворождение и изредка стойкий гипопаратиреоз.

Хирургическое лечение (паратиреоидэктомия) является единственным эффективным методом лечения ПГПТ; его рекомендуется проводить во втором триместре.

Консервативная терапия ПГПТ во время беременности может приводить к увеличению частоты неонатальных осложнений (53%) по сравнению с хирургическим удалением образования ОЩЖ (12,5%).

В случае бессимптомной формы ПГПТ с умеренным повышением уровня кальция допускается консервативное ведение пациенток с соблюдением достаточного питьевого режима и под регулярным контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена.

При недостаточности витамина D показано назначение колекальциферола, так как это препятствует дальнейшему вторичному повышению уровня иПТГ, и необходимо для профилактики развития неонатальной гипокальциемии в раннем послеродовом периоде и синдрома «голодных» костей у матери.

Фармакотерапия ПГПТ при беременности не рекомендуется вследствие потенциального вреда для развития плода.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.