Здравствуйте, уважаемые коллеги, интересующиеся и просто те, кто задумывается о тонких связях между сном и душевным состоянием. С вами Азат Асадуллин, практикующий врач-психиатр, нарколог, профессор. Прежде чем мы начнём, важное предупреждение: этот канал — не замена очной консультации у специалиста. Наша задача — делиться знаниями, снимать стигму с психических расстройств и показывать, насколько сложно и интересно устроена наша психика. Лечение может назначить только ваш лечащий врач после всестороннего обследования. Помните об этом.
Сегодня мы разберём один удивительный клинический случай, который заставляет задуматься: всегда ли бессонница — это враг, которого нужно немедленно усыпить таблеткой? Или иногда она — крик организма, пытающегося самовосстановиться? Так может просто стоит помощь организму и он сам справится с этой проблемой.
Давайте попробуем пройтись по этому случаю нашим с вами профессиональным подходом, немножко добавим нейробиологии, щепотку иронии и разберём, как в подобных случаях можно выстроить стратегию. И весьма и весьма нетипичный случай, как мне кажется.
Предыстория: Пациентка с сезонным грузом
Представьте себе женщину, назовём её Ульяной Сергеевной. 65 лет. С детства её жизнь была поделена на «нормальное» состояние и ежегодный, словно по расписанию, весенний ад. Каждый апрель, с завидным постоянством, её накрывало чувство вины за самые обыденные вещи: за то, что ушла с урока, за то, что позавидовала конфетам одноклассницы. Эти воспоминания, яркие и болезненные, возвращались каждую весну, сопровождаясь тревогой, ощущением «потери себя» и даже психосоматикой — сильной болью в глазах со страхом ослепнуть. Классическая картина рекуррентного депрессивного расстройства с сезонным обострением. В 40 лет терапевт предложил пароксетин (SSRI-антидепрессант), но наша героиня, человек с характером, отказалась. Жила с этим грузом до 65 лет, пока дискомфорт не заставил её обратиться к психиатру. Да, ко мне, причем пришла на очный прием.
Нейробиологическая кухня: что там ломается?
Давайте заглянем в ту самую волшебную «мастерскую» мозга Ульяны Сергеевны. Что происходит во время этих весенних обострений?
- Циркадный дирижёр устал? Всеми нашими ритмами — сон-бодрствование, выброс гормонов, температура тела — дирижируют супрахиазматические ядра (СХЯ) гипоталамуса. Это наш внутренний маэстро. У пациентов с депрессией, особенно сезонной и в пожилом возрасте (происходит его обызвествление), этот дирижёр часто «спешит» (так называемый утренний хронотип) или его ритм сбивается. СХЯ перестают чётко координировать работу, и начинается разлад.
- Серотониновый конвейер даёт сбой. Серотонин, а мы с вами его ранее разбирали, и он «гормон счастья». как пишут в попс литературе (ди он вообще не гомон, если мы говорим про серотонин ЦНС), но и ключевой регулятор сна, особенно фазы быстрого сна (REM-сна, когда мы видим сны). При депрессии его баланс нарушен. Интересный парадокс: многие антидепрессанты (те же SSRI), повышая уровень серотонина, могут сначала ухудшать сон, подавляя REM-сон. Мозг в шоке от таких перемен.
- Мелатонин — гормон темноты, который не включается. Шишковидная железа по команде от СХЯ должна вечером выпускать мелатонин, сигнализируя: «Пора спать!». При депрессии, как показывают исследования, его ритм часто смазан, уровень снижен или пик смещается. Организм просто не получает чёткого сигнала ко сну.
- Система «вознаграждения» в аутсайдерах. При депрессии притупляется работа дофаминовой и норадреналиновой систем. То, что раньше приносило радость (вкусная еда, общение, хобби), становится безразличным. Апатия и ангедония — классические спутники.
Вот такая сложная поломка на нескольких уровнях. Обычная тактика — прийти и навести порядок химическим путём (антидепрессантами). Но наша пациентка отказалась от этого сценария. И, как показала история, не зря. Совсем таки не зря.
Клинический сюжет: Бессонница как спонтанная терапия
В итоге, поговорим с пациентом и ее родственниками, мы предложили Ульяне Сергеевне нелекарственный подход — психообразование. Суть рекомендации была проста до гениальности: «Если проснулась среди ночи с тревожными мыслями — не лежи и не «пережёвывай» их. Вставай и займись какой-нибудь простой, рутинной домашней работой».
И она начала это делать. Просыпаясь в 2-4 ночи, она вставала, шла гладить, мыть посуду, готовить. И — о чудо! — навязчивые мысли и чувство вины растворялись, сменяясь сосредоточенностью на процессе. После такого ночного «дежурства» она шла на работу и чувствовала себя продуктивной. Днём у неё был короткий сон (на 2-3 часа), после которого она просыпалась еще более отдохнувшей.
Что же произошло с нейробиологической точки зрения?
- Прерывание порочного круга. Ночная тревога и руминации (навязчивое «пережёвывание» мыслей) — это гиперактивация лимбической системы (наш эмоциональный мозг) и префронтальной коры. Физическая активность, особенно простая и рутинная, переключает активность на моторные центры, «размыкает» этот патологический контур. Тревога не подпитывается и затухает.
- Естественная терапия депривацией сна (TSD). Давайте расскажу про это метод. Частичное (проснуться во второй половине ночи) или тотальное лишение сна обладает мощным, хотя и кратковременным, антидепрессивным эффектом у 60% пациентов. Механизм до конца не ясен, но считается, что это «перезагрузка» серотониновых и дофаминовых систем, снижение гиперсвязности в сетях, отвечающих за негативные эмоции. Организм Ульяны Сергеевны интуитивно нашел именно этот путь — ранние пробуждения и активность были её формой спонтанной, естественной депривации сна. Просто она лежала в кровати и не понимала этого, а потом корила себя, что неправильно поступает.
- Принятие полифазности. У пожилых людей сон часто становится полифазным — несколько периодов сна в сутки. Это нормально для возраста! Борьба за монофазный 8-часовой сон любой ценой (часто с помощью снотворных) может быть вредна. Пациентка фактически приняла свой новый ритм: ночное бодрствование → работа → дневной сон. Она перестала бороться с бессонницей и начала использовать её как ресурс. И вполне себе успешно.
Вывод и наш резюмирующий штрих: и вот у нас и возник вопрос, а может, в некоторых случаях депрессии, особенно у пожилых, «раннее утреннее пробуждение» — это не симптом, а спонтанная биологическая попытка организма вылечить себя? И стоит ли в таком случае агрессивно бороться с этой бессонницей, или, может, её нужно «принять» и перенаправить в конструктивное русло?
Наша профессиональная мастерская: как мы смогли работать с таким случаем системно?
Давайте я расскажу вам алгоритм терапии Ульяны Сергеевны, с тех пор как она пришла ко мне, её путь за полгода. Опишу без научного фанатизма и таблиц, только принципы, все таки это Дзен а не СКОПУС и не ВАК, тут понятнее желательно.
Месяц 1-2: Диагностика и альянс.
Первое — не спешим назначать, а слушаем человека. Не давим авторитетом, да-да, я всегда советуюсь с обратившимся, как ему будет комфортнее в терапии. А так же и стандартный клинический опрос, подробный анамнез, выявление именно этого паттерна «ночной активности-дневной компенсации». Важно объяснить пациенту нейробиологию её состояния: «Ваш мозг не сломался, он пытается сам себя починить таким нестандартным способом». Да. не стоит держать пациентов за глупеньких, объясняем, это важно. Человек перестанет бояться, да и нам легче потом работать с ним. А суметь объяснить сложные вещи простым языком, ну это наша работа, коллеги, нам деньги за нее платят, извольте соответствовать! Ну и попутно строим доверие и вместе формулируем цель: не «выключить» эту особенность, а сделать её более комфортной и эффективной.
Месяц 2-3: Структурирование спонтанной терапии.
- Гигиена сна (но с поправкой). Не «ложись в 10 и спи до 7», а: затемняющие шторы, прохлада в спальне, отказ от гаджетов перед ночным сном. Но если проснулась — есть чёткий план: «мой список ночных дел» (полить цветы, разобрать бумаги, вязание). Важно: дела должны быть спокойными, монотонными, без эмоциональной нагрузки.
- Световая терапия. Учитывая сезонность и возраст (скорее всего, утренний хронотип), назначили ей световой будильник или сеансы яркого света (10 000 люкс) с 7 до 9 утра. Это помогает «подкрутить» сбившиеся СХЯ, усилить дневную активность и, возможно, мягко сдвинуть ночные пробуждения на более позднее время.
- Микродозы мелатонина пролонгированного действия. Не для того чтобы «вырубить», а чтобы мягко стабилизировать сигнал ко сну. Приём за 1-2 часа до обычного времени ночного засыпания. Цель — не убрать пробуждения, а сделать отход ко сну и первую половину ночи более качественными.
Месяц 4-6: Углубление и стабилизация.
- КПТ-инсайты. Не полноценная терапия, а коротенькие элементы (да, всего 30 минут и пара раз в неделю): техники отслеживания и отвлечения от ночных мыслей, когнитивное реструктурирование чувства вины («Это не я сейчас виновата, это мой старый мозговой шаблон включился»).
- Работа с сезонностью. К весне — профилактическое усиление светотерапии, возможно, добавление омега-3, планирование на этот период большего количества приятных, отвлекающих, но не стрессовых дел.
- Мониторинг и принятие. Регулярные встречи для оценки состояния. Ключевой посыл: «Ваш режим — это ваша особенность, ваша стратегия выживания. Давайте сделаем её вашим суперсильным навыком». Цель — не «вылечить» бессонницу, а убрать вокруг неё страдание и дискомфорт, интегрировать её в жизнь.
Этот подход сочетает уважение к спонтанным адаптационным механизмам мозга (как в описанном случае) с мягкой, ненавязчивой коррекцией с помощью современных немедикаментозных методов.
Заключение от профессора
Случай Ульяны Сергеевны — это прекрасная иллюстрация того, что психиатрия — это не только про химию и рецепты. Это про мудрость организма, которую иногда нужно просто увидеть и поддержать. Это про то, что симптом может быть не только проблемой, но и попыткой решения, кривым, но единственно возможным для данного мозга путём к облегчению.
Бессонница при депрессии — грозный симптом и фактор риска, который нельзя игнорировать. Но в каждом правиле есть исключения, и наша задача как клиницистов — различать, когда бессонницу нужно беспощадно подавлять, а когда — осторожно возглавить и перенаправить, как бурную реку в безопасное русло.
Важно помнить: Самолечение депривацией сна опасно! У многих пациентов оно может привести к ухудшению, маниакальному переключению при биполярном расстройстве или просто к истощению. Описанный случай — это уникальный пример, а не руководство к действию. Стратегию лечения должен разрабатывать врач. И только он. Но вы же можете подсказать, почему нет то? Если вам сложно подобрать специалиста, или нужно второе мнение, пишите, в нашей Мастерской психотерапии только грамотные специалисты:
На этом сегодня всё. Если вам интересен глубокий разбор фармакологии, механизмов действия препаратов и тонкостей терапии, приглашаю в наш профессиональный кружок в Telegram: https://t.me/azatasadullin. Там мы говорим на сложном языке нейротрансмиттеров и рецепторов, но стараемся делать это максимально понятно.
Берегите себя, уважайте ритмы своего тела и не бойтесь обращаться к специалистам. Всего вам доброго.
Искренне ваш,
Азат Асадуллин, профессор, врач-психиатр.