Боль многих пациенток с ТНРМЖ — необоснованные отказы в проведении химиотерапии из-за "низких" лейкоцитов, нейтрофилов или тромбоцитов. Причем под "низкими" в некоторых больницах понимают показатели, которые во всём мире давно считаются допустимыми для продолжения лечения. И да, иногда действительно возникает ощущение, что мы живем в параллельных реальностях: в одних клиниках 2025 год, доказательная медицина, современные протоколы и подход, что лечение должно быть своевременным, а в других...
Хочу разобрать, какие нормы допустимы и как защищать свое право на своевременное лечение.
Большинство международных гайдов (ASCO, NCCN, ESMO) ориентируются на следующие минимально допустимые показатели:
- Absolute neutrophil count (ANC, абсолютные нейтрофилы) ≥ 1.0×10⁹/л.
- Тромбоциты ≥ 75–100 × 10⁹/л.
Лейкоциты как показатель для допуска не используются, потому что важен именно уровeнь нейтрофилов, а не общий показатель WBC!
То есть ситуация "лейкоциты 2.8, но нейтрофилы 1.2" — это ок. Лечение должно проводиться. "Лейкоциты ниже 4" — не является причиной отменять химиотерапию.
Эти нормы не новые — они десятилетиями закреплены в онкостандартах по всему миру. Почему же в некоторых российских учреждениях продолжают требовать "лейкоциты ≥4" или даже "≥5"?
Советская традиция ориентироваться на "общие лейкоциты", а не на ANC. Тогда просто не было доступных автоматических анализаторов с абсолютными нейтрофилами.
Страх осложнений — врачи, работают в условиях дефицита кадров и перегрузки. Проще перестраховаться, чем иметь дело с потенциальной фебрильной нейтропенией.
Иногда — неграмотность или отсутствие доступа к современным рекомендациям.
Доказательств, что при ANC 1.0 химиотерапию опасно проводить — нет. Зато есть данные, что перерывы в лечении снижают его эффективность, особенно при ТНРМЖ.
Почему это критично для триплят?
Это агрессивный рак, чувствительный к химиотерапии, но только если она идет в жестком графике без переносов. Каждый сдвиг на неделю–две снижает:
- интенсивность дозовой нагрузки;
- вероятность полного патоморфологического ответа;
- эффективность неоадъювантного лечения.
И это напрямую связано с прогнозом. Поэтому задержки из-за "лейкоцитов 3.2" — вред для лечения.
Ни один из методов не даёт взрывного роста лейкоцитов. Никакие иммуномодуляторы и стимуляторы лейкопоэза не работают. Реально помогают:
• белковый рацион
• витамины группы B (если не противопоказаны схемой)
• G-CSF при необходимости
• избегать НПВС перед химией
• контроль сопутствующих инфекций.
Фразы, чтобы отстоять себя:
- Прошу ориентироваться на абсолютные нейтрофилы, а не на общий WBC. Это медицински обоснованно. Если ANC≥1.0 — химиотерапия допустима.
- Согласно международным рекомендациям, ANC ≥1.0 считается безопасным уровнем.
- Переносы при ТНРМЖ ухудшают прогноз — прошу учитывать это.
- Понимаю риски, но прошу следовать современным стандартам допуска.
- Готова подписать информированное согласие о проведении химиотерапии при моем ANC.
При повторных отказах:
- Спросить, на основании какого документа не допускают. Чаще всего документа нет, только "внутренние традиции".
- Попросить допуск на уровне зав. отделением.
- Сдать анализ ANC в другой лаборатории. Иногда дело банально в ошибке.
- Согласовать с врачом профилактический G-CSF (филграстим/пегфилграстим). Если получаете плотные режимы, это не "роскошь", а стандарт.
Вместо вывода
Вы не обязаны молчать и смотреть, как лечение "размывается" по графику из-за требований, которые давно не актуальны. Если Вы видите, что Вас пытаются не допустить к терапии из-за лейкоцитов 3 или 3.5 — имеете право задавать вопросы, приводить аргументы и требовать ориентироваться на ANC.
В борьбе с ТНРМЖ время — не формальность, а фактор выживаемости.