Я всё чаще думаю о том, что история медицины — это не история прогресса.
Это история сопротивления. Сопротивления не болезни — а врачей другим врачам.
Почти каждый шаг к более бережному лечению сначала считался опасным.
Почти каждый врач, который пытался сохранить человеку не только жизнь, но и тело, достоинство, будущее, — оказывался в оппозиции и в одиночку сражался с косностью и заскорузлостью догм, принятых в медицине в то или иное время.
Николай Пирогов
В середине XIX века война не оставляла врачу пространства для размышлений. Ранение означало одно — ампутацию. Так было быстрее, привычнее и, как тогда считалось, безопаснее. В этом мире Николай Пирогов выглядел странно: он не спешил отрезать конечности. Он смотрел, щупал, задавал вопросы. Он делал то, что система не любит больше всего: он думал. Его интересовало не только что повреждено, но как именно. Он первым начал изучать анатомию послойно, замораживая тела погибших, чтобы понять, что на самом деле происходит внутри. Он ввёл гипсовые повязки, чтобы сохранить конечности, использовал наркоз там, где раньше в распоряжении врачей были только скорость и боль. Коллеги считали его излишне осторожным, даже опасным: в условиях войны, говорили они, нельзя позволять себе сомнения. Но Пирогов сомневался — и именно благодаря этому тысячи людей вернулись с войны на своих ногах. Он не отменил ампутации — он научил думать, прежде чем к ним прибегать. И это оказалось куда более радикальным, чем любая операция.
Игнац Земмельвейс
Ещё до Пирогова, в середине XIX века, с похожим сопротивлением столкнулся Игнац Земмельвейс. Работая в акушерской клинике, он заметил странную и пугающую закономерность: женщины, у которых роды принимали врачи и студенты, умирали от родильной горячки значительно чаще, чем те, кого вели акушерки. Земмельвейсне не знал ни о бактериях, ни о микробах — он просто сопоставлял факты. Он видел, как врачи приходят в род. зал сразу после вскрытий, и предположил, что именно они переносят нечто смертельно опасное. Он ввёл обязательное мытьё рук раствором хлорной извести — и смертность резко снизилась. Казалось бы, этого должно было быть достаточно. Но медицинское сообщество не приняло его выводы: признать правоту Земмельвейса означало признать собственную ответственность за гибель пациенток. Его высмеивали, отстраняли, не слышали. Он оказался слишком неудобным, потому что требовал не нового инструмента, а изменения врачебного поведения. Его правота была признана лишь после смерти, когда медицина наконец научилась видеть то, что он заметил раньше всех.
Бернард Фишер
Через сто лет онкология жила с той же уверенностью, что и военная хирургия времён Пирогова: если опухоль есть — значит нужно удалить всё, что с ней связано или рядом. Радикальная мастэктомия по Холстеду была не просто методом лечения, а частью профессиональной идентичности хирурга. Когда Бернард Фишер начал говорить, что объём операции возможно не влияет на выживаемость, его слова звучали почти кощунственно. Он не апеллировал к жалости или эстетике — его интересовали данные, поскольку он был, в первую очередь, учёный. Фишер видел, что даже после самых обширных операций болезнь возвращается, и всё чаще задавался вопросом: возможно, дело не в том, сколько ткани удалено, а в самой природе рака. Он годами собирал данные, анализировал, запускал клинические исследования, сравнивал результаты. Медицинское сообщество принимало это с настороженностью: слишком многое в профессии было завязано на радикальность. Но постепенно становилось ясно, что женщины, которым сохраняли грудь и добавляли лучевую терапию, жили не меньше тех, кого оперировали максимально широко. Фишер не призывал отказаться от хирургии — он предлагал соразмерность. И именно это оказалось самым трудным для принятия. Бернард Фишер — человек, который задал сакраментальный вопрос в онкологии, от которого хирургов тех лет буквально трясло: «А что, если объём операции не влияет на выживаемость?» Его обвиняли в том, что он «жалеет женщин больше, чем заботится о результате».
Умберто Веронези
В Италии 1970-х годов рак молочной железы лечили так же, как и в остальном мире: широко, решительно, без компромиссов. Грудь считалась допустимой жертвой ради жизни. Умберто Веронези не спорил с этой логикой вслух — он просто начал задаваться вопросом, всегда ли она оправдана. Работая хирургом, он видел женщин не только на операционном столе, но и после — с изменённым телом, с утратой, о которой редко говорили в медицинских статьях. Веронези предложил идею, которая поначалу звучала почти как уступка слабости: удалить не всю грудь, а только ту часть, где находилась опухоль, дополнив лечение лучевой терапией. Как мудрый врач и учёный, он не торопился с выводами и не требовал веры — он запустил исследования. Годы наблюдений показали, что выживаемость не снижается. Но путь к принятию этих данных был медленным: слишком многое в хирургии строилось вокруг представления, что максимальное вмешательство равняется максимальной защите, и снова нас отбрасывает на десятилетия назад к сражениям Пирогова и Фишера. Но мудрый профессор Веронези не отменял радикальные операции — он лишь расширял пространство выбора. И этим, возможно, сделал для пациенток не меньше, чем многие технические открытия прошлогот века.
Армандо Джулиано
Когда речь заходила о лимфатических узлах, компромиссы казались особенно опасными. Долгое время считалось, что, если есть риск метастазирования, нужно удалять все регионарные узлы — иначе врач «что-то упустит». Армандо Джулиано, пропитавшись идеями Дональда Мортона, который в конце 80х задал себе простой, но опасный вопрос:
— А что, если лимфа течёт не хаотично?
— А если есть первый узел, через который опухоль «проходит»?
И он вводит понятие sentinel lymph node — сторожевой лимфоузел.
Джулиано перенёс это наблюдение в онкомаммологию. Мысль, что существует первый узел, через который проходит опухолевая клетка, стремящаяся занять новые пространства в организме, и если этот первый узел чист, то остальные, скорее всего, тоже не поражены. Эта мысль плохо укладывалась в привычную хирургию молочной железы. Биопсия сторожевого лимфоузла казалась слишком рискованной идеей — ведь цена ошибки могла быть высокой. Джулиано, как и его предшественники, не пытался убеждать — он проверял на практике, проведя рандомизированное клиническое исследование. Понадобились годы исследований, прежде чем стало ясно: у значительной части пациентов можно избежать полной лимфодиссекции, не ухудшая прогноз. Зато улучшая качество жизни — без лимфостаза, боли и ограничений движения. И вновь оказалось, что осторожность и точность иногда оказываются более надёжными, чем масштаб и привычные догмы.
И что происходит сегодня?
Иногда кажется, что эти истории остались в прошлом, что медицина уже прошла этот путь и научилась быть гибкой. Но если присмотреться, многое повторяется — просто в других формах. Сегодня споры возникают не вокруг объёма разреза, а вокруг объёма лечения: всегда ли нужна химиотерапия, всем ли пациентам показано агрессивное лечение, стоит ли продолжать терапию, когда она перестаёт приносить пользу. Когда разумнее наблюдать, а не набрасываться с лечением, особенно если речь идёт о медленно прогрессирующих опухолях — таких как некоторые формы рака щитовидной железы, предстательной железы, яичников.
Мы лучше понимаем биологию опухолей, умеем определять молекулярные подтипы, говорить о прогнозе точнее, чем когда-либо. И всё же решение «делать больше» по-прежнему часто кажется врачу безопаснее, чем решение остановиться и подумать. Не потому, что врачи жестоки, а потому что медицина исторически училась бороться, а не отступать. Но, как и во времена Пирогова, Земмельвейса, Фишера, Веронези и Джулиано, прогресс начинается там, где появляется пауза — возможность взвесить все «за» и «против» и спросить себя, что именно сейчас принесёт пользу конкретному человеку. Современная онкология всё чаще движется в сторону персонализированной терапии, и, возможно, именно это — её самая трудная, но самая важная работа.
Со временем меняется инструментарий: появляются молекулярные тесты, таргетная терапия, иммуноонкология. Но сама логика медицинского мышления меняется гораздо медленнее. История с менопаузальной гормональной терапией — один из самых наглядных примеров того, как однажды услышанный вывод может надолго застыть в профессиональном сознании.
В начале 2000-х годов были опубликованы результаты крупного исследования Women’s Health Initiative. Они прозвучали громко и тревожно: гормоны повышают риск рака молочной железы, гормоны опасны. Эти формулировки быстро вышли за пределы научных публикаций и стали частью повседневной медицинской практики. Онкологи услышали в них прежде всего подтверждение собственных опасений, и этот страх оказался чрезвычайно живучим.
Прошли годы. Данные начали пересматривать, уточнять, разделять по возрасту, времени начала терапии, типам гормонов. Исследователи были вынуждены признать методологические ограничения и смягчить первоначальные выводы. Стало ясно, что риски не универсальны и во многих ситуациях польза терапии может перевешивать потенциальный вред. Но к этому моменту медицинское сообщество уже сделало свой вывод — и возвращаться к нему оказалось непросто. Исправленные интерпретации звучали тише, чем первые, пугающие формулировки, и потому были услышаны гораздо хуже.
Сегодня нередко можно видеть, как менопаузальная гормональная терапия жёстко запрещается даже женщинам с негормональными опухолями в анамнезе — «на всякий случай», без тщательного взвешивания рисков и без учёта качества жизни. Клинические рекомендации меняются медленно, с большой осторожностью, иногда с запозданием на десятилетия. А слово «гормоны» по-прежнему пугает — пациентов и врачей, даже тех, кто ежедневно работает с эндокринной системой.
Иногда пациентка внимательно слушает объяснения о пользе терапии — о снижении сердечно-сосудистых рисков, защите костной ткани, качестве сна и ясности мышления. А потом всё равно говорит: «Я боюсь. Вдруг рак». Этот страх часто оказывается сильнее аргументов, исследований и статистики. И врачу остаётся быть рядом, объяснять снова и снова, не настаивая, но и не отказываясь от попытки донести сложную, неоднозначную правду.
В такие моменты особенно ясно видно, как трудно медицинской мысли расставаться с устоявшимися убеждениями. И как непросто тем, кто пытается говорить о нюансах, а не о запретах. За это редко благодарят. Чаще встречаются скепсис и усталое раздражение: «Зачем усложнять, давайте оставим как есть».
Но если оглянуться назад, становится понятно, что именно через такие сомнения и сопротивление проходили и те врачи, которых сегодня называют великими. Их путь не был гладким, но именно благодаря таким шагам медицина постепенно становилась более точной и более человечной. И, возможно, главный урок этих историй в том, что
изменения редко происходят быстро и почти никогда — без сопротивления.
Но это не повод останавливаться. Потому что каждый шаг в сторону более осмысленной, индивидуальной и бережной практики — это продолжение той самой длинной дороги, по которой медицина идёт уже два столетия.
Искренне Ваша, Доктор Лена.