Марфушенька-душенька
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Девушка, 16-18 лет. Проживает с матерью (вдова) и сводной сестрой (падчерица матери — Настенька). Социальный статус семьи — средний (крестьяне).
Семейный анамнез: мать — доминантная, контролирующая, с выраженными нарциссическими чертами, отец — умер (давность неизвестна), сводная сестра — Настенька (объект неприязни и зависти).
Раннее развитие: воспитывалась в условиях гиперопеки. Мать удовлетворяла все желания, ограждала от любых трудностей. Формирование выученной беспомощности и нарциссических черт.
Образование: отсутствует. Трудовые навыки не сформированы. Все домашние обязанности выполняла сводная сестра.
Пищевое поведение: с детства — избыточное питание. Пища была инструментом поощрения. Сформировано эмоциональное переедание — приём пищи в ответ на стресс, скуку, негативные эмоции.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Жалобы пациентка не предъявляет. Со слов матери: избыточный вес, неспособность к труду, конфликтность.
Описание личности
Нарциссические черты: грандиозное чувство собственной значимости («Я — Марфушенька-Душенька»), ожидание особого отношения без соответствующих достижений, эксплуатация окружающих (использование сестры как прислугу), отсутствие эмпатии, зависть к сестре (красота, скромность, положительное отношение окружающих), высокомерие.
Истерические черты: театральность поведения, лабильность эмоций, эгоцентризм, требование постоянного внимания.
Инфантилизм: неспособность к самообслуживанию, зависимость от матери, неразвитые копинг-стратегии, нетерпимость к фрустрации.
Пищевое поведение: эпизоды переедания —большие объёмы пищи за короткое время; еда «на ходу», без чувства голода; предпочтение высококалорийной пищи (пряники, пироги, сметана); отсутствие компенсаторного поведения (рвоты, слабительных); еда как копинг-стратегия при стрессе.
Объективный статус
Соматический: рост 160 см, вес 85 кг, ИМТ 33,2 (ожирение I степени), телосложение гиперстеническое. Кожные покровы: обычной окраски, повышенной влажности, подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.
Психический статус: одета ярко, вычурно, макияж избыточный, держится развязно, требовательно. Контакту формально доступна, пренебрежительна к собеседнику, требует особого отношения.
Эмоциональная сфера: поверхностные эмоции, легко впадает в гнев при фрустрации, обидчива, неспособна к сочувствию. Самооценка неадекватно завышена: «Я красавица, умница, любой жених будет счастлив».
Критика к состоянию отсутствует полностью, все проблемы атрибутируются внешним обстоятельствам.
Критический эпизод (из анамнеза): мать отправила пациентку в лес для встречи с Морозко (после того как сводная сестра вернулась с богатыми дарами). Поведение пациентки: при встрече с Морозко — требовательное, грубое поведение, на вопрос «Тепло ли тебе, девица?» — честный, но грубый ответ: «Замёрзла совсем! Чего пристал, старый?!» Требовала подарки без проявления терпения или смирения, ругалась на Морозко. Исход: Смерть от острого переохлаждения. При осмотре тела (со слов очевидцев) — признаки общего переохлаждения IV степени.
Диагноз: Нарциссическое расстройство личности (F60.81). Компульсивное переедание (F50.4). Ожирение I степени. Истерические черты личности. Инфантилизм психический. Острое переохлаждение (в анамнезе, с летальным исходом).
Падчерица из сказки «Двенадцать месяцев»
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Девочка, 13-15 лет, сирота, проживает с мачехой и сводной сестрой. Мать умерла, когда пациентка была в раннем детском возрасте, отец женился повторно, затем также умер. После смерти отца осталась на попечении мачехи.
Условия проживания: статус в семье — прислуга (де-факто), спит в холодных сенях, в неотапливаемом помещении, питается по остаточному принципу, одежда ветхая, не по сезону лёгкая.
Обязанности: вся домашняя работа, уход за скотиной, заготовка дров, стирка, уборка, приготовление пищи, выполнение любых требований мачехи и сестры.
Образование: отсутствует, навыки чтения и письма не сформированы.
Перенесённые заболевания: частые ОРВИ, обморожения (пальцы рук, ног, уши), травмы (связанные с тяжёлым физическим трудом)
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Хроническая травматизация
Эмоциональное насилие: постоянные унижения со стороны мачехи, сравнение со сводной сестрой не в пользу пациентки, обзывания, оскорбления, обесценивание любых достижений.
Пренебрежение нуждами: недостаточное питание, отсутствие тёплой одежды, лишение сна (ранние подъёмы, поздний отход ко сну), отсутствие медицинской помощи при заболеваниях.
Эксплуатация: непосильный физический труд, отсутствие отдыха, опасные поручения (поход в зимний лес ночью).
Острый травматический эпизод
В канун Нового года мачеха отправила пациентку в зимний лес с приказом принести подснежники (при том, что на дворе январь). Угроза: «Без подснежников не возвращайся!» — фактически, смертный приговор.
Обстоятельства: ночь, канун Нового года. Погода: мороз, метель. Одежда пациентки: лёгкое платье, платок, лапти. Оснащение: пустая корзина.
Развитие событий: блуждание по лесу в течение нескольких часов, развитие гипотермии I-II степени (озноб, нарушение координации), обнаружение костра с Двенадцатью месяцами (галлюцинация? Реальность?), помощь от братьев-месяцев, получение подснежников, возвращение домой.
Текущие жалобы
Симптомы ПТСР: повторяющиеся кошмарные сновидения (лес, мороз, страх смерти), флэшбэки при виде снега, мороза, избегание леса, открытых пространств зимой, постоянная настороженность, ожидание опасности, нарушения сна (трудности засыпания, ранние пробуждения).
Эмоциональные нарушения: притуплённость эмоций, чувство отстранённости от других людей, ощущение «укороченного будущего», вспышки раздражительности (редко, подавляет).
Созависимое поведение: невозможность отказать мачехе даже в опасных требованиях, самообвинение («Я недостаточно стараюсь»), принятие ответственности за эмоции мачехи, игнорирование собственных потребностей.
Объективный статус
Соматический: рост 155 см (задержка роста из-за хронического недоедания), вес 40 кг (ИМТ 16,6 — дефицит массы тела), кожные покровы бледные, сухие, видны следы старых обморожений на пальцах рук и ушных раковинах, мозоли и трещины на ладонях, сутулость, опущенные плечи, мышечный корсет: развит непропорционально из-за тяжелого физического труда.
Психический статус: одета бедно, опрятно, держится скромно, испуганно, избегает зрительного контакта, заторможена, стремится угодить, сверхбдительна (вздрагивает от звуков).
Эмоциональная сфера: аффект сглажен, преобладает тревога, не позволяет себе гневаться на мачеху. Самооценка крайне низкая: «Я ничего не стою», «Я всем мешаю».
Мышление последовательное, выученная беспомощность: «От меня ничего не зависит». Суицидальные мысли отрицает, но «Иногда думаю, что лучше бы замёрзла в лесу».
Психологическое тестирование
Методика
Результат
Шкала ПТСР (PCL-5)
52 балла (клинически значимое ПТСР)
Шкала депрессии Бека
24 балла (умеренная депрессия)
Шкала тревоги Бека
28 баллов (умеренная тревога)
Шкала созависимости
Высокий уровень
Опросник детской травмы (CTQ)
Высокие баллы по шкалам эмоционального насилия и пренебрежения
Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Реактивное расстройство привязанности. Созависимое поведение. Виктимное поведение. Дефицит массы тела. Гипотермия I-II степени (в анамнезе). Синдром эмоционального выгорания. Тревожное расстройство. Депрессивный эпизод средней степени тяжести.
Рекомендации: изъятие из травмирующей среды (немедленно!), помещение в приёмную семью, травма-фокусированная психотерапия, нутритивная поддержка, образовательная реабилитация.
Кай из «Снежной королевы»
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Мальчик, 10-12 лет, проживал в городской черте, в мансарде многоквартирного дома. Социально-экономический статус семьи — низкий (бедность).
Семейный анамнез: данные о родителях противоречивы, воспитывался бабушкой совместно с соседской девочкой Гердой. Бабушка — пожилая женщина, заботливая, религиозная.
Раннее развитие: без особенностей, развивался соответственно возрасту. Интеллект — выше среднего, особые способности к логическим задачам, математике. Рос добрым, любознательным, отзывчивым мальчиком, увлекался изучением природы. У него были тёплые, близкие отношения с Гердой, привязан к бабушке, любил розы, ухаживал за цветами.
Условия проживания: скромные, но удовлетворительные. Тесная мансарда, однако эмоционально тёплая атмосфера.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Заболевание началось остро, когда во время игры на улице пациент почувствовал резкую боль в области глаза и сердца. Со слов, «как будто что-то укололо в глаз и в сердце». Причиной стало проникновение осколков волшебного зеркала тролля: осколок №1 — в роговицу/стекловидное тело левого глаза, осколок №2 — в область сердца. Свойства осколков: зеркало тролля искажало реальность — всё доброе казалось злым, всё красивое — уродливым.
Немедленные изменения после травмы:
1. Перцептивные нарушения: изменённое восприятие реальности, всё красивое стало казаться уродливым, розы — «отвратительными, червивыми», Герда — «некрасивой, плаксивой», бабушка — «глупой старухой».
2. Эмоциональные изменения: полная утрата способности к тёплым чувствам, исчезновение эмпатии, холодность, отстранённость, раздражительность, жестокость.
3. Поведенческие изменения: грубость к близким людям, высмеивание бабушки, издевательства над Гердой, отказ от прежних интересов (розы), новое увлечение — «ледяные» логические головоломки.
Течение заболевания:
Фаза 1 — острые изменения личности (несколько дней): резкая перемена характера, отчуждение от близких, жестокое поведение.
Фаза 2 — похищение Снежной королевой: пациент добровольно последовал за Снежной королевой, привлечён её «красотой» (инверсия восприятия), получил поцелуй, после которого «забыл» Герду и бабушку.
Фаза 3 — пребывание в ледяном дворце (длительность — около года): полная изоляция от прежней жизни, амнезия на прошлое, занятие одной деятельностью — складывание слова «ВЕЧНОСТЬ» из льдинок, состояние, подобное трансу, индуцированная гипотермия (температура тела снижена), эмоциональная анестезия, отсутствие страданий, но и отсутствие радости.
Объективный статус
Соматический статус
Параметр
Значение
Норма
Температура тела
34,5°C
36,6°C
Цвет кожных покровов
Бледно-синюшный
Розовый
Губы
Синюшные
Розовые
Конечности
Холодные на ощупь
Тёплые
Чувствительность к холоду
Отсутствует
Сохранена
Боль от холода
Не ощущает
Ощущает
Офтальмологический статус: инородное тело в области роговицы/стекловидного тела левого глаза, визуально не определяется (микроскопический осколок), зрение формально сохранено, но качественно изменено (искажение восприятия).
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца глухие, «сердце как ледышка», эмоциональная холодность кардиогенного генеза (осколок в области сердца).
Психический статус: сознание формально ясное, однако сужено на одной деятельности, в месте ориентирован (ледяной дворец), ориентировка во времени нарушена («здесь всегда зима»), в собственной личности — частично нарушена (не помнит прошлого). Память: фиксационная — сохранена, долговременная — диссоциативная амнезия на эмоционально значимые события (Герда, бабушка, розы).
Эмоциональная сфера: аффект уплощён, ангедония, атимия (отсутствие эмоций), не способен плакать («слёзы замёрзли»). Мышление: формально-логическое сохранено, абстрактное — на высоком уровне, содержание мышления обеднено — фиксация на одной задаче (слово «ВЕЧНОСТЬ»). Воля: абулия в отношении всего, кроме головоломки, гипербулия в отношении складывания льдинок. Критика к состоянию отсутствует.
Динамика состояния
Кризис произошел при появлении Герды): при встрече не узнал ее, Герда плачет, слёзы падают на грудь Кая. Механизм терапевтического воздействия: горячие слёзы растопили лёд вокруг сердца, осколок из сердца был вымыт слезами. Кай впервые заплакал сам.
Катамнез (после извлечения осколков): полное восстановление эмоциональной сферы, восстановление памяти на прошлые события, возвращение способности любить, осознание произошедшего с ужасом и стыдом.
Диагноз: Диссоциативное расстройство личности (F44.81). Деперсонализационно-дереализационное расстройство. Ангедония. Эмоционально-волевые нарушения вследствие проникающего инородного тела (осколок зеркала в роговице левого глаза, перикарде). Индуцированная гипотермия. Стокгольмский синдром.
Юная королева из «Двенадцати месяцев»
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Девочка, 14 лет. Социальный статус — монарх (королева). Вступила на престол в раннем детском возрасте после смерти родителей.
Семейный анамнез: отец (король) — умер, когда пациентке было ~3-4 года, мать (королева) — умерла приблизительно в тот же период или ранее, братья и сестры отсутствуют. Девочка воспитывалась придворными, слугами, формальными опекунами.
Раннее развитие: раннее сиротство, отсутствие стабильных эмоциональных привязанностей, воспитание в условиях вседозволенности, отсутствие границ и дисциплины, любой каприз немедленно удовлетворялся.
Образование: формально получает образование от придворного Профессора, фактически — саботирует обучение, не умеет писать (дисграфия или педагогическая запущенность), не знает, сколько месяцев в году, логическое мышление не развито.
Особенности воспитания: никто не смеет противоречить, казнь — обычный метод решения проблем, не понимает последствий своих действий, не сформировано понятие о невозможном.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Жалоб не предъявляет, считает себя совершенной. Со слов придворных: крайняя капризность, необучаемость, жестокость, непредсказуемость.
Поведенческие нарушения:
1. Оппозиционность: противодействие любым разумным требованиям, «я не хочу писать» — при обучении грамоте, «я хочу, чтобы завтра была весна» — в ответ на объяснение времён года, гневные вспышки при фрустрации.
2. Импульсивность: немедленное исполнение любых желаний, отсутствие способности ждать, приказ принести подснежники в январе — без понимания невозможности.
3. Жестокость: лёгкость вынесения смертных приговоров, «я вас казню!» — типичная реакция на неудовольствие, отсутствие эмпатии к жертвам приказов, отправка падчерицы в зимний лес = потенциальное убийство.
4. Нарциссические черты: грандиозное чувство собственной важности, «я — королева! Мне всё можно!», ожидание особого отношения, неспособность признать свои ошибки, обвинение других в своих проблемах.
Когнитивные нарушения:
1. Педагогическая запущенность: не знает количество месяцев в году, не понимает смены времён года, дисграфия (затруднения при письме), не понимает причинно-следственных связей.
2. Магическое мышление: убеждённость, что королевский приказ может изменить законы природы, «я издам указ, чтобы после декабря был сразу март».
Критический эпизод
Указ о подснежниках. В канун Нового года пациентка издала указ: кто принесёт корзину подснежников — получит корзину золота. При этом на дворе — январь, подснежники не растут.
Логика пациентки: «Хочу подснежники» → «Издам указ» → «Кто-то принесёт» → «Желание исполнено», отсутствие понимания природных законов, отсутствие ответственности за последствия (люди пойдут в лес и замёрзнут).
Развитие событий: подснежники были принесены (волшебным образом), королева потребовала показать место, отправилась в зимний лес в карете, встретила Двенадцать месяцев.
Кризис: нагрубила братьям-месяцам, получила наказание: резкая смена времён года (замёрзла, промокла, перегрелась за минуты), впервые столкнулась с ситуацией, которую не может контролировать, впервые была вынуждена просить (а не приказывать).
Исход: частичное осознание своего поведения, вынуждена была сказать «пожалуйста», первые признаки эмпатии.
Объективный статус
Соматический статус: телосложение нормостеническое, физическое развитие соответствует возрасту, питание избыточное (изнеженность), не умеет ходить пешком, только в карете.
Психический статус: одета роскошно, не по возрасту, держится высокомерно, мимика капризная. Требовательная, нетерпима к ожиданию, вспышки гнева при фрустрации, топанье ногами, крик.
Эмоциональная сфера: эмоционально незрелая, лабильность аффекта, преобладают негативные эмоции: гнев, раздражение, положительные эмоции: только при удовлетворении желаний, эмпатия не развита.
Интеллект: потенциально сохранён, социально-педагогически запущен, критическое мышление не развито.
Волевая сфера: гипербулия в отношении желаемого, абулия в отношении нежелаемого (обучение). Самооценка: неадекватно завышена. Критика к состоянию отсутствует.
Психологическое тестирование
Методика
Результат
Тест структуры интеллекта
Потенциал выше среднего, реализация — низкая
Опросник Айзенка
Высокий нейротизм, высокая экстраверсия
Фрустрационный тест Розенцвейга
Экстрапунитивные реакции, импунитивность
Оценка эмоционального интеллекта
Крайне низкий
Диагноз: Расстройство поведения у детей, воспитывающихся в условиях депривации родительского контроля (F91.1). Нарциссическое расстройство личности. Оппозиционно-вызывающее расстройство. Инфантильное расстройство личности. Педагогическая запущенность. Дисграфия.
Волк из сказки «Лисичка-сестричка и серый волк»
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Пациент мужского пола, вид — волк обыкновенный (Canis lupus). Возраст — взрослый (предположительно 5-7 лет по волчьим меркам). Социальный статус — одиночка (не входит в стаю), что нетипично для вида.
Раннее развитие: данные ограничены. Вероятно, отстал в развитии от сверстников, был изгнан из стаи или не смог в неё интегрироваться.
Социальный анамнез: социальная изоляция, регулярно контактирует с Лисой, которая его постоянно эксплуатирует.
Особенности личности: доверчивость, граничащая с наивностью, внушаемость, неспособность учиться на опыте, стремление угодить Лисе, низкая самооценка.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Интеллектуальная недостаточность: неспособность к критическому анализу информации, чрезмерная доверчивость, неспособность предвидеть последствия действий, многократно попадает в одни и те же ловушки, не может распознать манипуляции. Примеры:
1. Поверил Лисе, что она «еле жива» и сама не может идти (при том, что Лиса съела всю рыбу с воза),
2. Поверил, что можно ловить рыбу хвостом в проруби,
3. Поверил, что «чем дольше сидеть, тем больше рыбы»,
4. Не распознал угрозу замерзания.
Травматический эпизод — обморожение
Обстоятельства: по научению Лисы пациент опустил хвост в прорубь для «ловли рыбы». Сидел неподвижно всю ночь. Температура воздуха — минусовая. Хвост вмёрз в лёд.
Динамика повреждения:
• Первая фаза (30-60 минут): ощущение холода в хвосте — проигнорировано,
• Вторая фаза (1-2 часа): онемение хвоста — интерпретировано как «рыба клюёт»,
• Третья фаза (ночь): полная потеря чувствительности, обморожение глубоких тканей,
• Утро: хвост вмёрз в лёд, невозможность извлечь.
При попытке встать — отрыв хвоста (травматическая ампутация на уровне проксимальной трети).
Последующие события: бегство от бабы с коромыслом, встреча с Лисой, которая жаловалась на «побои» (притворство), Волк нёс Лису на себе, веря её словам, Лиса издевалась: «Битый небитого везёт».
Объективный статус
Соматический: травматическая ампутация хвоста на уровне проксимальной трети, культя заживает вторичным натяжением, признаки хронического воспаления, фантомные боли.
Общее состояние: пациент истощён (голодание), ссадины, ушибы от побоев, общее переохлаждение в анамнезе.
Неврологический статус: когнитивные функции снижены, критика к своему состоянию минимальна, способность к обучению снижена,
Психический статус: интеллект снижен, мышление конкретное, неспособна к абстракции, нарушение причинно-следственных связей.
Эмоциональная сфера: благодушие, эмоциональная незрелость, привязанность к Лисе, несмотря на многократные обманы, неспособность к самостоятельным решениям. Критика к своим действиям отсутствует, к Лисе — отсутствует («Она же сестричка»).
Паттерн виктимизации
Эпизод
Действия Лисы
Последствия для Волка
Воз с рыбой
Притворилась мёртвой, украла рыбу
Остался без добычи
Прорубь
Дала «совет» ловить хвостом
Обморожение, ампутация хвоста
После проруби
Притворилась избитой
Нёс Лису на себе, объект насмешек
Другие эпизоды
Многочисленные обманы
Побои, травмы, голодание
Неспособность разорвать отношения: эмоциональная зависимость, отсутствие других социальных связей, когнитивные ограничения (не понимает, что его используют), низкая самооценка («Я глупый, один не справлюсь»).
Диагноз: Обморожение хвоста IV степени. Травматическая ампутация. Интеллектуальная недостаточность лёгкой степени (F70). Обморожение хвоста IV степени с последующей травматической ампутацией. Зависимое расстройство личности. Виктимное поведение. Повторная виктимизация. Расстройство социального функционирования.
Механизм обморожения:
1. Длительное воздействие холодной воды (0°C) и холодного воздуха (минусовая температура),
2. Неподвижное положение,
3. Нарушение кровообращения → ишемия → некроз,
4. Вмерзание в лёд → механический отрыв.
Последствия:
• Потеря хвоста (инвалидизация),
• Нарушение терморегуляции,
• Нарушение баланса при беге,
• Снижение социального статуса среди сородичей,
• Психологическая травма.
Рекомендации: разрыв контакта с Лисой, социальная реабилитация (интеграция в стаю), обучение распознаванию манипуляций (адаптированная программа), уход за культёй хвоста, повышение самооценки.
*******
Уважаемые подписчики, друзья, читатели, коллеги!
Поздравляю Вас с Рождеством Христовым - одним из главных христианских праздников, установленных в честь рождения младенца Иисуса Христа в Вифлееме!